Símptomes de la menopausa

Símptomes vasomotors
Els símptomes vasomotors estan associats amb una disminució de la qualitat del son, irritabilitat, dificultat per concentrar-se, reducció de la qualitat de vida¹ i un pitjor estat de salut. Segons l'Estudi de la Salut de les Dones al llarg de la Nació (Study of Women's Health Across the Nation), els símptomes vasomotors freqüents van persistir de mitjana durant 7,4 anys² i semblen estar vinculats amb riscos cardiovasculars, ossis i cognitius³.

Sufocacions: sensació sobtada de calor intensa que s'experimenta principalment a la part superior del cos, com el rostre, el coll i el pit.

Característiques principals de les sufocacions:

1. Inici sobtat: Comença com una sensació de calor que es propaga ràpidament.
2. Durada: Poden durar d'uns segons a uns quants minuts.
3. Transpiració: És comú que s'acompanyi de sudoració, especialment a la part superior del cos.
4. Refredament posterior: Algunes dones senten calfreds una vegada que la sufocació acaba.
5. Freqüència i gravetat: Varien entre dones, des d'episodis ocasionals fins a múltiples al dia, amb intensitat lleu o debilitant.

Les sufocacions són un dels símptomes més comuns de la perimenopausa i la menopausa, afectant aproximadament el 75-80% de les dones durant aquesta etapa. Si bé solen disminuir amb el temps, en algunes dones poden persistir durant uns quants anys.

Més detalladament, com es regula la temperatura corporal?

La temperatura corporal es controla de diverses maneres, una és a través de neurones KNDy, les quals envien senyals al centre regulador de la temperatura del cervell a través de la Neurokinina B, que, al seu torn, també té un receptor a les neurones KNDy.

Els estrògens inhibeixen les KND i neurones.

La neurokinina B augmenta la temperatura corporal, i els estrògens la baixen.

El centre regulador de la temperatura del cervell també rep informació del medi ambient.

Durant la menopausa, el nivell d'estrògens disminueix, de manera que es perd la inhibició sobre aquestes neurones, les quals, a més augmenten de mida. Això provoca que el centre regulador de la temperatura percebi una estimulació més gran i es crea la sensació d'augment de temperatura sense que en realitat la temperatura corporal augmenti.

El cervell envia senyal a la pell, que es nota calenta i suada, com a mecanisme de pèrdua de temperatura, ja que el centre regulador de la temperatura del cervell interpreta que la temperatura corporal està elevada i busca maneres d'equilibrar-la perdent calor.

Com en realitat, la temperatura corporal no estava elevada, com a conseqüència d'aquest procés, el cos, en realitat acaba perdent calor, i aquest és el motiu pel qual moltes dones experimenten calfreds i tremolor després d'una sufocació.

En comparació amb el placebo, es va trobar que la teràpia amb estrògens (ET, per les sigles en anglès) sola o combinada amb progestàgens (EPT) va reduir la freqüència setmanal dels símptomes en un 75% (IC del 95%, 64.3-82.3) i va disminuir significativament la gravetat dels símptomes (raó de probabilitats [OR]; 95%, 0.07-0.23)⁴.


Alteracions del son

Les alteracions del son són comunes després de la menopausa i comencen durant la perimenopausa4. Les interrupcions del son estan fortament associades amb els símptomes vasomotors (VMS) i amb una disminució de la qualitat de vida. La mala qualitat del son s'ha relacionat amb fluctuacions de l'estat d'ànim, problemes de memòria, síndrome metabòlica, obesitat i altres factors de risc cardiovascular. Una durada curta (o molt llarga) del son, una mala qualitat del mateix i insomni s'han associat amb un risc més gran de malaltia cardiovascular (ECV).

La teràpia hormonal en forma d'estrogen o progestagen en dosis baixes pot millorar l'insomni crònic en dones menopàusiques, amb 14 de 23 estudis revisats que mostren resultats positius⁴. Hi ha alguna evidència que l'estrogen transdèrmic (ET) pot beneficiar el son en dones perimenopàusiques, independentment dels símptomes vasomotors.


Símptomes genitourinaris

La síndrome genitourinaria de la menopausa (GSM, per les sigles en anglès) inclou els signes i símptomes associats amb la deficiència d'estrògens relacionada amb la menopausa, que afecta els llavis, la vagina, la uretra i la bufeta, i inclou l'atròfia vaginal vulvova. Els símptomes poden incloure sequedat genital, cremor i irritació; símptomes sexuals com a disminució de la lubricació i dolor durant l'activitat sexual; i símptomes urinaris com a urgència, disúria i infeccions urinàries recurrents (ITU).

La teràpia amb estrògens, específicament la teràpia vaginal amb estrògens (ET vaginal), és un tractament eficaç per al GSM, sense evidència que suggereixi diferències en la seguretat o eficàcia entre les diverses preparacions d'ET vaginal.

L'ús d'estrògens vaginals va mostrar una disminució en la incidència d'incontinència i bufeta hiperactiva, amb una a dues miccions menys en un període de 24 hores, a més d'una reducció en la freqüència i la urgència urinària⁴. Els assaigs clínics aleatoritzats (RCTs) han demostrat una reducció del risc d'infeccions urinàries recurrents (ITU) amb l'ús d'estrògens vaginals, però no amb els estrògens orals.

Funció sexual

L'interès sexual, l'excitació i la resposta orgàsmica són aspectes diferents de la funció sexual humana i poden ser influenciats per una varietat de factors, incloent-hi factors biològics, psicològics i socials. Si bé aquests aspectes es poden veure afectats pels canvis hormonals (com els que ocorren durant la menopausa), no depenen únicament de la menopausa ni del tractament dels seus símptomes

Canvis en pèl i pell

Els canvis en la densitat del cabell i la pèrdua de cabell de patró femení empitjoren després de la menopausa, però la investigació és insuficient pel que fa al paper de la teràpia hormonal per mitigar aquests canvis4.

La teràpia d'estrògens pot beneficiar la cicatrització de ferides en modificar la inflamació, estimular la formació de teixit de granulació i accelerar-ne la reepitelització. La teràpia d'estrògens va augmentar el gruix epidèrmic i dèrmic, va incrementar el contingut de col·lagen i elastina, i va millorar la hidratació de la pell, amb menys arrugues⁵

Osteoporosi

La menopausa està associada amb un augment en la resorció òssia i la teràpia d'estrògens (ET) disminueix la resorció òssia⁷. La teràpia hormonal prevé la pèrdua òssia en dones postmenopàusiques saludables, amb efectes relacionats amb la dosi sobre la densitat òssia.

Tot i això, la THM no està aprovada per tractar l'osteoporosi, encara que sí en la seva prevenció⁷. Redueix el risc de fractures en dones postmenopàusiques saludables.

Dolor articular

La unió directa de l'estrogen als receptors d'estrogen actua sobre els teixits articulars, protegint-ne l'estructura i la funció biomecànica i mantenint la salut articular en general⁸. Tot i així, l'efecte exacte de l'estrogen sobre l'osteoartritis continua causant controvèrsia.

No s‟ha observat una associació clara entre l‟ús de teràpia hormonal i l'osteoartritis⁸.
Les dones al WHI i en altres estudis van experimentar menys dolor articular o rigidesa amb la teràpia hormonal en comparació amb el placebo⁴.

Cal una entesa més gran sobre el potencial efecte de l'estrogen en la salut articular.

Pes i composició corporal

La transició a la menopausa està associada amb un augment en el greix corporal i una disminució de la massa corporal magra, cosa que resulta en un augment de la relació greix-massa magra i una disminució de la taxa metabòlica basal. Després d'ajustar per mida corporal i ètnia, l'augment de pes mitjà durant la mitjana edat i la transició a la menopausa és de 0,68 kg per any⁹. La distribució de greix central (patró ginoide a androide) també passa després de la menopausa, després d'ajustar per envelliment, greix corporal total i nivell d'activitat física. Aproximadament 2 anys després del darrer període menstrual, els canvis de pes s'estabilitzen.

Les dones que van fer servir teràpia hormonal no van tenir diferències observables en la trajectòria d'augment de pes o de greix corporal en comparació amb aquelles que no van prendre hormones⁹, encara que els números són relativament petits

THM – cognició

La relació de la THM en relació amb la memòria i habilitats cognitives no és clara, amb estudis que mostren resultats contradictoris.

Hi ha dues hipòtesis¹⁰ per explicar aquesta aparent contradicció entre benefici o efecte deleteri: la hipòtesi de la finestra crítica o del moment oportú i la hipòtesi del biaix de les cèl·lules saludables. Totes dues proporcionen un marc per entendre la literatura científica sobre la teràpia hormonal i la cognició, però cap ha estat recolzada de manera definitiva en assajos controlats aleatoris (RCTs) en dones postmenopàusiques. La hipòtesi de la finestra crítica o del moment oportú sosté que l'estrogen pot conferir beneficis cognitius si s'administra a l'inici de la transició a la menopausa, però l'ús posterior és neutral o perjudicial. La hipòtesi del biaix de les cèl·lules saludables planteja que l'estrogen ofereix beneficis cognitius quan el substrat neuronal està “saludable” i no malalt, per exemple, en una dona sense diabetis tipus 2.

La conclusió del panell de la NAMS és que en absència de troballes més definitives, la teràpia hormonal no es recomana a cap edat per prevenir o tractar el deteriorament de la funció cognitiva o la demència⁴

THM – símptomes depressius

Hi ha diferents estudis sobre els símptomes de depressió durant la menopausa, i no queda clar de si aquests trastorns són més comuns durant la perimenopausa en comparació amb la premenopausia¹¹. Les dones amb diagnòstic de depressió prèvia poden empitjorar els símptomes durant la menopausa.

Hi ha certa evidència que la teràpia amb estrògens (TE) té efectes antidepressius de magnitud similar als observats amb agents antidepressius quan s'administra dones perimenopàusiques deprimides¹¹. Hi ha alguna evidència que la TE millora l'estat d'ànim i el benestar en dones perimenopàusiques no deprimides

La teràpia amb estrògens és ineficaç com a tractament per a trastorns depressius en dones postmenopàusiques¹¹.

Aquesta evidència suggereix una possible finestra d'oportunitat per a l'ús efectiu de la TE en el maneig de trastorns depressius durant la perimenopausa, encara que l'evidència no és suficient per recomanar teràpies basades en estrògens per prevenir la depressió en dones perimenopàusiques o postmenopàusiques asimptomàtiques, i s'han de sopessar els riscs i  beneficis.

Els estrògens no són aprovats pels organismes governamentals per tractar els trastorns de l'estat ànim⁴

THM – esdeveniments cardiovasculars – mortalitat per totes les causes.

L'efecte de la THM és diferent segons franja edat i temps des de l'inici menopausa.

L'inici de la teràpia hormonal en dones recentment postmenopàusiques va reduir o no va tenir efecte en la progressió de l'aterosclerosi subclínica i la calcificació de les artèries coronàries en assaigs controlats i aleatoritzats⁴.

Les dones que inicien la teràpia hormonal després dels 60 anys o més de 10 a 20 anys després de l'inici de la menopausa presenten més riscos absoluts de CHD, VTE i ACV en comparació amb les dones que inicien la teràpia hormonal al començament de la menopàusia⁴.

La conclusió⁴, és que en dones sanes i simptomàtiques menors de 60 anys o dins dels 10 anys posteriors a l'inici de la menopausa, els efectes favorables de la teràpia hormonal sobre la malaltia coronària (CHD, per les sigles en anglès) i la mortalitat per totes les causes han de considerar-se davant dels possibles increments poc freqüents en els riscos anglès) i accident cerebrovascular (ACV). Tot i aquest efecte favorable en aquest perfil de dones, a teràpia hormonal no està aprovada pels governs per a la cardioprotecció primària o secundària.

THM – càncer mama

El risc de càncer de mama relacionat amb l'ús de teràpia hormonal és baix, amb estimacions que indiquen una ocurrència rara, poc freqüent⁴ (menys d'un cas addicional per cada 1.000 dones per any d'ús de teràpia hormonal o tres casos addicionals per cada 1.000 dones quan s'utilitza durant 5 anys amb CEE més MPA).

Cal plantejar a la consulta els beneficis i risc de la THM.

S'ha d'assessorar les dones sobre el risc de càncer de mama associat amb la teràpia hormonal, posant les dades en perspectiva, amb un risc similar al de factors de risc modificables com el consum de dues begudes alcohòliques diàries, l'obesitat i la baixa activitat física^12,13, és a dir, aquest increment de risc de càncer de mama asociat a THM está per sota del risc que causen altres factors com l'alcohol, la obesitat o la vida sedentària.

L'efecte de la teràpia hormonal sobre el risc de càncer de mama pot dependre del tipus de teràpia hormonal, la durada de l'ús, el règim, l'exposició prèvia i les característiques individuals^12,13. Diferents règims de teràpia hormonal poden estar associats amb un augment de la densitat mamària o més el diagnòstic del càncer de mama¹⁴.

TMH – qualitat de vida

La qualitat de vida es defineix com una avaluació general de la vida duna persona en relació amb les seves metes i expectatives. La qualitat de vida es pot aplicar a la salut mental i física duna persona. Els símptomes de la menopausa estan associats amb una pitjor qualitat de vida relacionada amb la salut i la qualitat de vida específica de la menopausa. La teràpia hormonal sistèmica pot millorar la qualitat de vida específica de la menopausa en dones que experimenten símptomes de la menopausa⁶.

Conclusió:

La THM és una eina més per al tractament dels símptomes associats a la menopausa que ha de ser considerat com una alternativa vàlida per a moltes, encara que no totes, les dones.
La decisió ha de ser individualitzada, tenint en compte els factors personals de cada pacient, que és única. Tot i els efectes secundaris, la por de les hormones mal entesa, no ha de fer perdre loportunitat a moltes dones daccedir a un tractament amb molts beneficis
Les pacients amb antecedents personals o familiars de càncer hormonodependent no haurien de prendre tractament hormonal. Les pacients obeses o amb altres factors de risc, de més edat, amb més temps des de l'inici de la menopausa, tampoc no ho haurien de considerar.
No obstant això, pacients en perimenopausa o que recentment van entrar a la menopausa, sense factors de risc associats, i que prenguin el tractament per menys de 5 anys, podrien tenir beneficis que superen els riscos de prendre la medicació.

Bibliografia:

1. Barratt A, Wyer PC, Hatala R, McGinn T, Dans AL, Keitz S, Moyer V, For GG; Evidence-Based Medicine Teaching Tips Working Group. Tips for learners of evidence-based medicine: 1. Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat. CMAJ. 2004 Aug 17;171(4):353-8. doi: 10.1503/cmaj.1021197. PMID: 15313996; PMCID: PMC509050.
2. Furness S, Roberts H, Marjoribanks J, Lethaby A. Hormone therapy in postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;2012(8):CD000402. doi: 10.1002/14651858.CD000402.pub4. PMID: 22895916; PMCID: PMC7039145.
3. Sjögren LL, Mørch LS, Løkkegaard E. Hormone replacement therapy and the risk of endometrial cancer: A systematic review. Maturitas. 2016 Sep;91:25-35. doi: 10.1016/j.maturitas.2016.05.013. Epub 2016 Jun 1. PMID: 27451318.
4. “The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society” Advisory Panel. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2022 Jul 1;29(7):767-794. doi: 10.1097/GME.0000000000002028. PMID: 35797481.
5. Thornton MJ. Estrogens and aging skin. Dermatoendocrinol. 2013 Apr 1;5(2):264-70. doi: 10.4161/derm.23872. PMID: 24194966; PMCID: PMC3772914.
6. Woods NF, Utian W. Quality of life, menopause, and hormone therapy: an update and recommendations for future research. Menopause. 2018 Jul;25(7):713-720. doi: 10.1097/GME.0000000000001114. PMID: 29933353.
7. Qaseem A, Forciea MA, McLean RM, Denberg TD; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians; Barry MJ, Cooke M, Fitterman N, Harris RP, Humphrey LL, Kansagara D, McLean RM, Mir TP, Schünemann HJ. Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures in Men and Women: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Jun 6;166(11):818-839. doi: 10.7326/M15-1361. Epub 2017 May 9. Erratum in: Ann Intern Med. 2017 Sep 19;167(6):448. doi: 10.7326/L17-0463. PMID: 28492856.
8. Watt FE. Hand osteoarthritis, menopause and menopausal hormone therapy. Maturitas. 2016 Jan;83:13-8. doi: 10.1016/j.maturitas.2015.09.007. Epub 2015 Oct 1. PMID: 26471929.
9. Greendale GA, Sternfeld B, Huang M, Han W, Karvonen-Gutierrez C, Ruppert K, Cauley JA, Finkelstein JS, Jiang SF, Karlamangla AS. Changes in body composition and weight during the menopause transition. JCI Insight. 2019 Mar 7;4(5):e124865. doi: 10.1172/jci.insight.124865. PMID: 30843880; PMCID: PMC6483504.
10. Resnick SM, Henderson VW. Hormone therapy and risk of Alzheimer disease: a critical time. JAMA. 2002 Nov 6;288(17):2170-2. doi: 10.1001/jama.288.17.2170. PMID: 12413378.
11. Maki PM, Kornstein SG, Joffe H, Bromberger JT, Freeman EW, Athappilly G, Bobo WV, Rubin LH, Koleva HK, Cohen LS, Soares CN; Board of Trustees for The North American Menopause Society (NAMS) and the Women and Mood Disorders Task Force of the National Network of Depression Centers. Guidelines for the evaluation and treatment of perimenopausal depression: summary and recommendations. Menopause. 2018 Oct;25(10):1069-1085. doi: 10.1097/GME.0000000000001174. PMID: 30179986.
12. Singletary SE. Rating the risk factors for breast cancer. Ann Surg. 2003 Apr;237(4):474-82. doi: 10.1097/01.SLA.0000059969.64262.87. PMID: 12677142; PMCID: PMC1514477.
13. Fournier A, Mesrine S, Dossus L, Boutron-Ruault MC, Clavel-Chapelon F, Chabbert-Buffet N. Risk of breast cancer after stopping menopausal hormone therapy in the E3N cohort. Breast Cancer Res Treat. 2014 Jun;145(2):535-43. doi: 10.1007/s10549-014-2934-6. Epub 2014 Apr 30. Erratum in: Breast Cancer Res Treat. 2014 Aug;147(1):225. PMID: 24781971; PMCID: PMC5924370.