Teràpia hormonal durant menopausia

Alguna vegada t'has plantejat si hauries de prendre tractament hormonal durant la Menopausa (THM)? És el tractament hormonal un “elixir de joventut”?

• No, les hormones no són un tractament “natural”
• Sí, però fa por perquè les hormones poden provocar càncer
• Tinc amigues que prenen hormones i es troben molt bé, però em fa por que a llarg termini tingui efectes secundaris

Et veus reflectida en algun pensament?

El tractament hormonal de la menopausa té avantatges i desavantatges. Ho discutirem en detall:

La idea d'administrar una combinació d'estrògens i progesterona per millorar els símptomes de baixada aquestes hormones, es va iniciar a la dècada dels 40 del segle passat, i, encara que en principi sembla tenir sentit, la controvèrsia entre beneficis i riscos fa que la decisió d'iniciar aquest tractament sigui molt difícil tant per a les pacients com per als metges.

Com hem arribat fins aquí? Motius de controvèrsia

Women´s Health Initiave. WHI

Fins a la menopausa, a causa de l'efecte protector dels estrògens en les dones, tenen menys risc malalties cardiovasculars que els homes, però amb l'arribada de la menopausa augmenta el risc d'infart, malalties cardiovasculars, així com de fractures òssies i empitjorament cognitiu. Amb la idea d'allargar l'esperança de vida de les dones, així com de millorar altres símptomes associats a la manca d'estrògens (com sufocacions, insomni, irritabilitat, cansament…), a la dècada dels 90 era pràctica habitual recomanar el suplement amb estrògens o estrògens i progesterona a les dones, i així Interna i Ginecologia.

L'any 1993 es va iniciar un estudi prospectiu en 160.000 dones postmenopàusiques dirigit a comparar l'eficàcia de la THM, especialment adreçat a la prevenció de les malalties cardiovasculars. Aquest estudi era el WHI.

El 2003, l'estudi va ser suspès perquè, contràriament al que s'esperava, el tractament no només no disminuïa el risc d'infart, sinó que augmentava el risc de malaltia vascular cerebral i trombosi. A sobre, a la branca d'Estrògens combinats amb progesterona, s'observava un risc augmentat de càncer de mama. No només això, sinó que a més a més s'associava la THM amb un augment de demència.

Això va caure com una bomba a la comunitat científica que va traspassar a les revistes de divulgació general, causant autèntic pànic entre les pacients. A partir de llavors va disminuir dràsticament la producció i el consum d'hormones, així com de nous estudis sobre la matèria. Fins ara, aquest segueix sent lestudi amb més casos i més llarg seguiment sobre lefecte de la THM.

I ara…. què fem?

Les dones de tot el món arriben a la menopausa i la decisió sobre si iniciar THM o no, segueix sent motiu de conflicte i por, fent que un gran nombre de pacients candidates rebutgin el tractament a causa de la divulgació de tots els efectes negatius del tractament; hormonofòbia. No obstant això, a mesura que l'esperança de vida augmenta i la qualitat de vida és millor a edats cada cop més avançades, les dones a la menopausa seguim patint interferències en la nostra vida diària a causa de les sufocacions, insomni, ansietat, depressió, així com un augment del risc de demència superior al dels homes.

A on ens podem dirigir per buscar ajuda?

El 2022 es va publicar un consens sobre la Teràpia Hormonal de la Societat Americana de la Menopausa. Vegem-ne els punts clau4:

La teràpia hormonal continua sent el tractament més efectiu:

• Els símptomes vasomotors (VMS, per les sigles en anglès)
• La síndrome genitourinaria de la menopausa,
• S'ha demostrat que prevé la pèrdua òssia i les fractures.

Els riscos de la teràpia hormonal varien segons el tipus, la dosi, la durada de l'ús, la via d'administració, el moment d'inici i si es fa servir un progestagen.

El tractament s'ha d'individualitzar utilitzant la millor evidència disponible per maximitzar els beneficis i minimitzar els riscos, amb reavaluacions periòdiques dels beneficis i riscos de continuar la teràpia.

En dones menors de 60 anys o que es trobin dins dels 10 anys des de l'inici de la menopausa i no tinguin contraindicacions, la relació benefici-risc és favorable per al tractament de símptomes vasomotors molestos i la prevenció de pèrdua òssia.

En dones que inicien la teràpia hormonal més de 10 anys després de l'inici de la menopausa o que tenen més de 60 anys, la relació benefici-risc sembla menys favorable a causa de més riscos absoluts de malaltia coronària, accident cerebrovascular, tromboembolisme venós i demència. Les teràpies de més durada s'han de reservar per a indicacions documentades, com símptomes vasomotors persistents, amb presa de decisions compartida i reavaluacions periòdiques.

Per a símptomes molestos de la síndrome genitourinaria de la menopausa que no millorin amb teràpies de venda lliure en dones amb contraindicació per a THM, es recomana teràpia vaginal amb estrògens en dosis baixes o altres opcions terapèutiques (per exemple, dehidroepiandrosterona vaginal o ospemi). També podríem incloure el tractament mitjançant làser vaginal.

Bibliografia:

1. Barratt A, Wyer PC, Hatala R, McGinn T, Dans AL, Keitz S, Moyer V, For GG; Evidence-Based Medicine Teaching Tips Working Group. Tips for learners of evidence-based medicine: 1. Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat. CMAJ. 2004 Aug 17;171(4):353-8. doi: 10.1503/cmaj.1021197. PMID: 15313996; PMCID: PMC509050.
2. Furness S, Roberts H, Marjoribanks J, Lethaby A. Hormone therapy in postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;2012(8):CD000402. doi: 10.1002/14651858.CD000402.pub4. PMID: 22895916; PMCID: PMC7039145.
3. Sjögren LL, Mørch LS, Løkkegaard E. Hormone replacement therapy and the risk of endometrial cancer: A systematic review. Maturitas. 2016 Sep;91:25-35. doi: 10.1016/j.maturitas.2016.05.013. Epub 2016 Jun 1. PMID: 27451318.
4. “The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society” Advisory Panel. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2022 Jul 1;29(7):767-794. doi: 10.1097/GME.0000000000002028. PMID: 35797481.
5. Thornton MJ. Estrogens and aging skin. Dermatoendocrinol. 2013 Apr 1;5(2):264-70. doi: 10.4161/derm.23872. PMID: 24194966; PMCID: PMC3772914.
6. Woods NF, Utian W. Quality of life, menopause, and hormone therapy: an update and recommendations for future research. Menopause. 2018 Jul;25(7):713-720. doi: 10.1097/GME.0000000000001114. PMID: 29933353.
7. Qaseem A, Forciea MA, McLean RM, Denberg TD; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians; Barry MJ, Cooke M, Fitterman N, Harris RP, Humphrey LL, Kansagara D, McLean RM, Mir TP, Schünemann HJ. Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures in Men and Women: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Jun 6;166(11):818-839. doi: 10.7326/M15-1361. Epub 2017 May 9. Erratum in: Ann Intern Med. 2017 Sep 19;167(6):448. doi: 10.7326/L17-0463. PMID: 28492856.
8. Watt FE. Hand osteoarthritis, menopause and menopausal hormone therapy. Maturitas. 2016 Jan;83:13-8. doi: 10.1016/j.maturitas.2015.09.007. Epub 2015 Oct 1. PMID: 26471929.
9. Greendale GA, Sternfeld B, Huang M, Han W, Karvonen-Gutierrez C, Ruppert K, Cauley JA, Finkelstein JS, Jiang SF, Karlamangla AS. Changes in body composition and weight during the menopause transition. JCI Insight. 2019 Mar 7;4(5):e124865. doi: 10.1172/jci.insight.124865. PMID: 30843880; PMCID: PMC6483504.
10. Resnick SM, Henderson VW. Hormone therapy and risk of Alzheimer disease: a critical time. JAMA. 2002 Nov 6;288(17):2170-2. doi: 10.1001/jama.288.17.2170. PMID: 12413378.
11. Maki PM, Kornstein SG, Joffe H, Bromberger JT, Freeman EW, Athappilly G, Bobo WV, Rubin LH, Koleva HK, Cohen LS, Soares CN; Board of Trustees for The North American Menopause Society (NAMS) and the Women and Mood Disorders Task Force of the National Network of Depression Centers. Guidelines for the evaluation and treatment of perimenopausal depression: summary and recommendations. Menopause. 2018 Oct;25(10):1069-1085. doi: 10.1097/GME.0000000000001174. PMID: 30179986.
12. Singletary SE. Rating the risk factors for breast cancer. Ann Surg. 2003 Apr;237(4):474-82. doi: 10.1097/01.SLA.0000059969.64262.87. PMID: 12677142; PMCID: PMC1514477.
13. Fournier A, Mesrine S, Dossus L, Boutron-Ruault MC, Clavel-Chapelon F, Chabbert-Buffet N. Risk of breast cancer after stopping menopausal hormone therapy in the E3N cohort. Breast Cancer Res Treat. 2014 Jun;145(2):535-43. doi: 10.1007/s10549-014-2934-6. Epub 2014 Apr 30. Erratum in: Breast Cancer Res Treat. 2014 Aug;147(1):225. PMID: 24781971; PMCID: PMC5924370.