Inducció del treball de part

Post inducció vs inici part espontani

Estic al final de l'embaràs i el meu metge em proposa fer una inducció del part,

És sempre millor posar-se de part de manera espontània?

Té la inducció més taxes de cesàries que l'inici de part espontani?

Estimada futura mare;

Sabem que la inducció del part pot generar moltes preguntes i inquietuds. Volem que et sentis segura i tranquil·la, perquè en tot moment respectarem les teves decisions, el teu benestar i el del teu nadó. El nostre objectiu és acompanyar-te en aquest procés amb el màxim respecte i cura possible.

1. Informació i autonomia: tu decideixes
   • Abans d'iniciar la inducció, t'explicarem detalladament les raons mèdiques, els mètodes disponibles i què pots esperar a cada pas.
   • Tindràs l'oportunitat de fer totes les preguntes que necessitis i expressar els teus desitjos o inquietuds.
   • Respectem la teva autonomia: la decisió final sempre serà teva.
2. Mètodes d'inducció: prioritzant la seguretat i la comoditat
   • Hi ha diferents maneres d'induir el part, com ara prostaglandines (misoprostol o dinoprostona), oxitocina o mètodes mecànics. Triarem el més adequat per a tu i el teu nadó, sempre amb el teu consentiment informat.
   • Si en algun moment vols fer una pausa o reconsiderar el procediment, estarem per escoltar-te i recolzar-te.
3. Un ambient tranquil i acompanyat
   • Pots estar acompanyada per la persona que triïs durant el procés, perquè el teu benestar emocional és tan important com el físic.
   • Crearem un ambient respectuós on et sentis segura, còmoda i en control de la situació.
4. Escolta el teu cos: cada procés és únic
   • Cada dona i cada bebè tenen el seu propi ritme. Respectarem el temps del teu cos per respondre a la inducció i prendrem decisions segons com et sentis i com evolucioni el treball de part.
   • Si en algun moment sents molèsties, t'oferirem diferents opcions per alleujar-les, incloent-hi tècniques de relaxació, canvis de postura i, si vols, analgèsia.
5. Comunicació oberta i contínua
   • En tot moment estareu informats de l'evolució del procés i podreu expressar com us sentiu.
   • Respectarem les teves decisions sobre la teva mobilitat, la manera com vols donar a llum i qualsevol altra preferència que tinguis dins un marc segur.

El nostre compromís és que visquis aquest moment amb confiança, respecte i la millor cura possible. Estarem al teu costat, acompanyant-te amb professionalisme i calidesa, assegurant que tant tu com el teu nadó estiguin a les millors mans.

Si tens dubtes o necessites més informació, som aquí per escoltar-te.

💙 Estem amb tu en aquest bell camí cap al naixement del teu nadó.

Aquí hi ha algunes explicacions, més concretes, abordades des d'un punt de vista més tècnic, que esperem que us resultin d'interès i ajudin a resoldre dubtes.

La guia de l'OMS sobre inducció del part del 2011 es resumeix a la taula següent:

Per fer aquestes recomanacions, es va buscar l'evidència d'una revisió sistemàtica Cochrane de 22 assaigs controlats aleatoritzats. Els assaigs havien avaluat l'efecte de la inducció del treball de part a les 37-40 setmanes, 41 setmanes completes i 42 setmanes completes de gestació, i la intervenció es va comparar amb el maneig expectant amb monitoratge fetal a intervals variables. No hi va haver diferències estadístiques ni clíniques en les comparacions i els resultats, excepte per una reducció en les morts perinatals quan el part va ser induït a les 41 setmanes completes. El risc relatiu (RR) resultant va ser de 0,27, amb un interval de confiança (IC) del 95% de 0,08–0,98. Aquest increment en el risc relatiu implica 2,18 morts fetals addicionals cada 1000 gestacions de més de 41 setmanes al grup de conducta expectant respecte al grup inducció.

Recomanacions:

1. Es recomana la inducció del part en dones l'edat gestacional de les quals es coneix amb certesa i han arribat a les 41 setmanes (> 40 setmanes + 7 dies) de gestació. (Evidència de baixa qualitat. Recomanació feble.)
2. No es recomana la inducció del part en dones amb un embaràs sense complicacions abans de les 41 setmanes de gestació. (Evidència de baixa qualitat. Recomanació feble.)

Observacions:

1. La recomanació núm. 1 no s'aplica en contextos on l'edat gestacional no es pugui estimar de manera fiable.
2. No hi ha prou evidència per recomanar la inducció del part en embarassos sense complicacions abans de les 41 setmanes de gestació.

Però, què passa en situacions especials? Com per exemple, la sospita de macrosoma;

Recomanació en cas sospita macrosoma:

Per obtenir evidència sobre aquesta indicació, el grup de desenvolupament de la guia va actualitzar la revisió sistemàtica existent (12), que incloïa tres assaigs, incorporant dades dun assaig recent no publicat que va avaluar la inducció del part per sospita de macrosomia.

A les comparacions i resultats prioritaris, la inducció del part a terme va ser similar al maneig expectant. Pel que fa a altres resultats rellevants per a aquesta comparació, però que no són prioritaris per a les presents directrius, la inducció del part es va associar amb una menor incidència de fractures de clavícula i braç a causa distòcia d'espatlles (quatre assaigs, 1189 participants, RR 0.2, IC 95% 0.05-0.79) (Tabla EB 1.3.1).

Recomanació

1. No es recomana la inducció del part a terme per sospita de macrosomia. (Evidència de baixa qualitat. Recomanació feble.) 

Observació

1. La confirmació de la sospita de macrosomia es basa en una determinació fiable de l'edat i el pes fetal, cosa que requereix avaluacions ecogràfiques primerenques a l'embaràs i novament a prop del terme. Atès que en entorns amb recursos limitats l'ecografia pot no estar disponible o accessible per a totes les dones, els participants a la consulta tècnica van preferir no recomanar la inducció del part per sospita de macrosomia, tot i que van reconèixer que, en casos de macrosomia confirmada, la inducció del part podria reduir la incidència de fractura de clavícula a causa de la distòcia d’espatlles (és a dir, es prefereix no recomanar la inducció, no perquè no demostri disminuir complicacions, sinó perquè hi ha molts entorns del planeta on no es poden fer ecografies)

Recomanació OMS en cas ruptura prematura membranes:

Recomanació

1. Es recomana la inducció del part en dones amb ruptura prematura de membranes a terme. (Evidència d'alta qualitat. Recomanació forta.)

Observació

1. Els participants a la consulta tècnica de l'OMS van assenyalar que, en els assajos inclosos a la revisió Cochrane, la inducció del part s'havia iniciat dins de les 24 hores posteriors a la ruptura de membranes. També van destacar que l'oxitocina s'ha de considerar la primera opció per a la inducció del part en dones amb ruptura prematura de membranes.

El 2018 es va publicar a la revista NEJM, una de les revistes científiques de més prestigi i impact factor del món, un estudi prospectiu, aleatoritzat i randomitzat, és a dir, el tipus d'estudi que ens dóna la màxima qualitat d'evidència científica que hi ha per intentar donar resposta a la pregunta:

És millor una inducció a terme o esperar que s'iniciï el part de manera espontània?

• En aquest estudi, es van randomitzar 6106 primípares sota risc, les quals van ser visitades a la setmana 38, 3062 van ser assignades al grup de part induït i 3044 al grup de conducta expectant. El resultat és estadísticament significatiu, i dóna els resultats següents:
• Complicacions perinatals menors el grup inducció 4,3% vs 5,4% en el maneig expectant, així com menor durada de suport respiratori i durada ingrés.
• Percentatge de cesàries menor al grup d'inducció part (18% vs 22,2%). S'evita una cesària cada 28 parts en dones nul·lípares a les quals s'indueix el part a la setmana 39
• Menor percentatge de HTA associada a gestació en grup inducció
• Menys complicacions en cas de cesària al grup d'inducció
• Les dones del grup inducció van reportar menys dolor i menor puntuació escala Likert
• Dones grup inducció percepció major control del part
• Les dones al grup inducció van passar més temps a la sala de parts, però menys temps hospitalització total

Fins ara comptàvem amb diversos estudis observacionals que descrivien que la inducció del part s'associa a més risc d'efectes adversos materns i neonatals. Tot i això, en aquest estudi prospectiu, aleatoritzat, randomitzat no s'observen diferències significatives en la freqüència de resultats perinatals adversos, i les diferències que s'observen són favorables a la inducció.

El risc relatiu de complicacions neonatals el 20% menor al grup inducció. Aquesta conclusió és consistent amb altres estudis observacionals i amb un altre estudi randomitzat (l'únic a part de l'esmentat), el de Walker i cols

Però aquests estudis, com assenyala l'article de Grobman i col·laboradors, compara retrospectivament dones que van tenir part espontani vs dones que van tenir un part induït, que no és exactament la comparació que necessitem per resoldre la pregunta. És millor comparar: dones a terme, unes a les quals s'indueix vs altres en què es manté conducta expectant.

En què consisteix una inducció del part?

Al nostre centre s'ingressa a les pacients per iniciar la inducció. Primer es realitza una història clínica, es monitoritza la mare i el fetus durant 20-30 minuts, i tot seguit segons les condicions i el desig de la mare, es pot optar per un mètode orientat a madurar el cèrvix o per un mètode orientat a aconseguir contraccions.

• La maduració cervical és el procediment dirigit a facilitar el procés d'estovament, esborrament i dilatació del coll uterí.
• La inducció del part és el procediment adreçat a desencadenar contraccions uterines, per aconseguir un part per via vaginal

Maduració cervical:

Quan diem condicions del coll de l'úter, ens referim a si el cèrvix és més o menys escurçat o més o menys obert. És el que anomenem índex de Bishop:

Un dels mètodes que es poden fer servir per a la maduració cervical és l'administració de prostaglandines via vaginal.

Quan la pacient ingressa, primer es fa un monitor fetal durant 20-30 minuts, i si està tot bé, s'administra la medicació via vaginal. L'objectiu és deixar que aquesta medicació actuï, i aconsegueixi modificar les condicions del cèrvix, fent que a poc a poc es vagi esborrant i obrint, donant pas a l'inici del part.

Les prostaglandines són substàncies derivades de l'àcid araquidònic que provoquen canvis histològics al teixit connectiu, similars als que s'observen al començament del treball de part d'un embaràs a terme (dissolució dels feixos de col·lagen i augment del contingut hídric de la submucosa). Poden ser suficients per iniciar el procés de part. S'utilitzen els anàlegs de la prostaglandina E1 (misoprostol) i els anàlegs de la prostaglandina E2 (Dinoprostona).

Inducció part:

L'objectiu és aconseguir contraccions cada 2-3 minuts amb una durada entre 60-90 segons. Es pot fer després de maduració cervical o de forma inicial si hi ha indicació de finalització i el Bishop és >6. Com? Mitjançant ladministració oxitocina endovenosa o amniotomia (trencar la bossa de les aigües).

Bibliografia

• Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita ATN, Silver RM, Mallett G, Hill K, Thom EA, El-Sayed YY, Perez-Delboy A, Rouse DJ, Saade GR, Boggess KA, Chauhan SP, Iams JD, Chien EK, Case GK, Simhan HN, Macones GA; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Labor Induction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women. N Engl J Med. 2018 Aug 9;379(6):513-523. doi: 10.1056/NEJMoa1800566. PMID: 30089070; PMCID: PMC6186292.
• Recomanacions OMS per a la inducció del treball de part