Láser vaginal

El aumento de la esperanza de vida, juntamente con los cambios en el estilo de vida de las mujeres por encima de 50, ha añadido nuevos retos para todos los profesionales que estamos implicados en el cuidado de las mujeres.

Las mujeres pasarán un tercio de su vida en la etapa de la menopausia y esto hará que vaya en aumento el número de pacientes con síntomas relacionados con el síndrome genitourinario de la menopausia. Actualmente, sabemos que aproximadamente un 50% de las mujeres presentarán sintomatología. El impacto de estos síntomas en la calidad de vida ha sido minimizado durante generaciones, tanto por las propias mujeres, como por sus médicos.

Estudios recientes arrojan luz sobre esta situación y nos descubren que las molestias vaginales pueden acabar interfiriendo en el sueño, la salud mental y la salud sexual haciendo que disminuya finalmente la capacidad de disfrutar de la vida. Por fin tenemos estudios que permiten cuantificar el efecto negativo de estos síntomas y se ha reportado que por cada incremento en la severidad de los síntomas se da una disminución en la puntuación de los índices de calidad de vida de manera significativa¹.

Con la menopausia disminuyen los estrógenos circulantes, sus efectos están mediados por la presencia de receptores a y b en los tejidos urogenitales: vagina, vulva, uretra, vejiga y trígono².

Cuando los estrógenos disminuyen, hasta el 50% de las mujeres presentan síntomas asociados afectando todos estos niveles: sequedad vaginal, quemazón, irritación, lubricación pobre, molestia o dolor, alteraciones en la actividad sexual y síntomas urinarios como urgencia miccional, disuria, e infecciones urinarias de repetición².

De todos estos síntomas, el que ha demostrado ser el más molesto para las mujeres es la sequedad vaginal, cuya prevalencia aumenta a medida que pasan más años de la menopausia, afectando al 49% de las mujeres que llevan un año de amenorrea al 55% de las mujeres que llevan más de 10 años. El siguiente síntoma que más importuna a las mujeres es la dispareunia, pero ésta va disminuyendo con la edad. En los primeros 6 años de la menopausia el 26% de las mujeres lo identifican como el síntoma más incómodo, mientras que este porcentaje baja al 8% en las mujeres que llevan más de 20 años de menopausia³.

La cantidad y severidad de los síntomas puede ser muy diferente de una mujer a otra, pero lo que está demostrado es que si no se tratan, los síntomas empeoran².

El tipo de tratamiento depende de la severidad de los síntomas, las opciones disponibles y la preferencia de la paciente.

Las recomendaciones de primera linea según la Asosiación Norteramericana de la Menopausia incluyen tratamientos locales con cremas y lubricantes sin acción estrogénica y favorecer las relaciones sexuales. La segunda linea incluiría tratamiento con estrógenos locales, sistémicos, tratamiento oral con Tibolona o Ospemifeno y tratamiento local con DHEA⁴.

Todos estos tratamientos han demostrado mejorar los síntomas y mostrar un perfil de seguridad óptimo.

El uso de estrógenos locales sigue estando rodeado de polémica, y aunque la mayoría de guías recomiendan su uso, hay estudios que ponen en entredicho su eficacia respecto al placebo⁵. En un estudio publicado en 2018 en la revista JAMA, no se observa ninguna diferencia en la mejoría de los síntomas entre las mujeres que realizaban tratamiento local con estrógenos, lubricantes o placebo, si bien es cierto que el placebo utilizado llevaba muchos componentes utilizados como lubricantes vaginales. Además las tasas de adherencia al tratamiento son muy bajas, y casi el 70% de las mujeres acaban suspendendiendo voluntariamente el tratamiento⁶. Este mismo estudio publicado en 2017, explicaba que el 46% e las mujeres lo suspendía por ineficacia del tratamiento y el 20% por la incomodidad que les causaba⁶.

Todos estos motivos han hecho que en los últimos años se estén desarrollando nuevas tecnologías para tratar de mejorar la salud vaginal. Cada vez veremos más mujeres en esta etapa de la vida, deberemos explorar nuevos tratamientos e intentar encontrar la manera de poder aportar bienestar a nuestra pacientes, solventado de manera más eficiente los problemas que nos van planteando. Todo un reto para nuestra profesión en los próximos años.

De entre las nuevas terapias que buscan postularse dentro de la medicina regenerativa, el LASER vaginal es una de ellas.

El uso de la tecnología láser se inició hace 5 décadas de la mano de cirujanos plásticos y ginecólogos² y se ha ido extendiendo a muchos usos en medicina: desde la laparoscopia, procedimientos de laboratorio de FIV, terapia fotodinámica y muchos otros. Existen muchas esperanzas en la habilidad de las nuevas tecnologías basadas en la utilización de la energía térmica para revertir el envejecimiento natural de células y tejidos².

El láser es una luz polarizada (todos los frentes de la onda viajan en planos paralelos) , monocromática (luz compuesta de un único color o un espectro muy estrecho de colores) y coherente (las ondas viajan de forma ordenada, en la misma dirección, las crestas y valles sincronizados).

Lo primero que nos planteamos antes de iniciar el tratamiento con láser de la atrofia vaginal fue revisar la bibliografía en busca de evidencia primero sobre los efectos biológicos del láser a nivel de la vagina, cuál era la plausibilidad del tratamiento a nivel histológico.

La interacción entre una onda electromagnética y un tejido biológico depende de la longitud de onda y de las propiedades ópticas del tejido⁷. El láser CO2 está en el espectro infrarrojo, con una longitud de onda de 10600nm y una gran absorción por el agua (la molécula del agua es el cromóforo del láser de CO2 debido a su longitud de onda, color) dándole una acción superficial⁷. Tiene un efecto térmico al transmitir energía.

La pared vaginal está formada por 4 capas:

1. Epitelio escamoso superficial. Estratificado. No queratinizado
2. Lámina propia
3. Capa muscular: capa interna circular y capa externa de fibras longitudinales
4. Adventicia: colágeno y elastina

El láser de CO2 actúa sobre la capa adventicia. En esta capa, las fibras de colágeno y elastina participan en el control de las propiedades biomecánicas de la vagina⁶. El colágeno proporciona rigidez y es el que tiene el papel más importante en la resistencia mecánica de la vagina y en su fuerza. Existen distintos subtipos de colágeno, siendo los más predominantes en la vagina²:

• Colágeno tipo I: fibras grandes y fuertes. Aporta sostén y fuerza
• Colágeno tipo III: fibras pequeñas con menos fuerza tensora. Propiedades elásticas
• Colgáno tipo V: fibras todavía más pequeñas y débiles

Diferentes autores han publicado su experiencia tras 3 sessiones de tratamiento con láser CO2 fraccionado a nivel vaginal separadas un mes entre ellas con buena respuesta y tolerancia al tratamiento.

A nivel histológico, los cambios descritos⁸ tras tres sesiones son:

• engrosamiento del epitelio, consiguiendo un nivel de maduración y descamación similar a la premenopausia
• nuevas indentaciones que se introducen en el epitelio
• en el tejido conectivo: formación de nuevas fibras y formación de figuras con morfología similar a fibroblastos^8,2.

Figura 1

Las imágenes expuestas en la (figura 1) pertenecen a un estudio publicado en 2015 por Zerbinati y colaboradores, en el que se tomaron muestras de la pared vaginal en 5 mujeres menopáusicas con alguno de los siguientes síntomas: sequedad vaginal, escozor, picor, disuria o dispaurenia. Las muestras se tomaron antes del inicio del tratamiento, a los 30 y a los 60 días.

Como se puede observar en la tinción de hematoxilina eosina antes del tratamiento, el epitelio vaginal es más delgado, formado solamente por algunas capas de tejido y la unión con el tejido conectivo es lisa. En cambio, tras el tratamiento, la misma tinción muestra como el epitelio ha engrosado, siendo formado ahora por múltiples capas y la unión con el tejido conectivo no es lisa, sino que presenta múltiples indentaciones.

Las imágenes expuestas a continuación (figura 2, 3) ilustran el mismo concepto de la mano de Salvatore y colaboradores^9., en un estudio en el que se aplicó tratamiento mediante láser en una de las paredes vaginales de 5 mujeres sometidas a histerectomía vaginal por prolapso. Posteriormente se resecó la pared vaginal sobrante del lado tratado con láser y del lado sin tratar, de manera que cada mujer actuaba como su propio control. En este estudio se aplicó el tratamiento mediante láser CO2 mediante 3 protocolos diferentes en la misma paciente.

En la figura 2 se observa por un lado la muestra de la pared vaginal contralateral que confirma la presencia de un epitelio atrófico, y las otras imágenes corresponden a los diferentes protocolos utilizados, siendo la imagen número 3, la que había sido obtenida mediante un protocolo algo más agresivo (más número de apilaciones y menos espacio entre puntos), el que tenía un mayor efecto. Se observa un efecto más ablativo y la presencia de fibroblastos en la lámina propia es más evidente, como se intenta ilustrara en la figura número 2 mediante microscopio electrónico.

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Finalmente, en la figura 4 perteneciente a otro estudio del mismo autor¹² se observa el mismo concepto: en la imagen A mucosa con atrofia y en la imagen B una muestra de la misma paciente tras 2 meses del tratamiento con láser fraccionado. Como se ve, el epitelio es más grueso y tiene más indentaciones y descamación, asemejándose más a la imagen C, que corresponde al epitelio vaginal de una mujer premenopáusica.

Otro efecto interesante recogido en la literatura es el efecto del láser sobre la microbiota. En un interesante estudio publicado en 2016, se estudiaron los cambios de pH y población de bacterias antes y después de tratamiento con láser CO2 en 56 mujeres¹⁰.

Como ya sabíamos, los estrógenos son esenciales para la producción de glycogeno, el cual es el principal sustento de los lactobacilos. Estas bacterias compiten con otros patógenos y son esenciales para mantener una vagina sana. Además, gracias a la producción de ácido láctico ayudan a mantener un pH vaginal ácido, con valores por debajo de 4,5.

Cuando disminuyen los estrógenos durante la menopausia, se da un cambio en la microbiota y ello favorece la colonización por gérmenes patógenos, y un aumento del pH vaginal. Y esto puede ser causa de molestias vaginales y también de infecciones del tracto urinario, pues hallazgos recientes permiten relacionar la colonización de la vagina por enterobacterias con ITUs repetición¹⁰.

Figura 5

En las 56 mujeres del estudio, antes del inicio del tratamiento el porcentaje de lactobacilos representaba el 30%, y tras el mismo, el porcentaje sube al 79%.

Todos estos efectos descritos a nivel del epitelio y la microbiota tienen una correlación con la mejoría de los síntomas según varios estudios publicados¹¹.

Bibliografía:

1. M DiBonaventura, X Luo, M tMoffatt, A G Bushmakin, M Kumar, J Bobula. The association between vulvovaginal atrophy symptoms and quality of life among postmenopausal women in the United States and western Europe. J Womens Health (Larchmt) 2015 sep 24 (9): 713-22. doi:10.1089/jwh.2014.5177.
2. Yona Tadir, Adrian Gaspar, Ahinoam Lev- Sagie, Macrene Alexiades, Red Alisond, Alberto Calligaro, Jorge A. Elias, Marco Gambiaciani, Jorge Gaviria, Cheryl Iglesia, Ksenia Selih-Martinec, Patricia L Mewesigwa, Urska B. Ogrinc, Stefano Salvatore, Paolo Scolio, Nicola Zerbinati, John Stuart Nelson.Light and energy based therapeutics for genitourinary syndrome of menopause: consensus and controversies. Lasers Surg Med 2017 February; 49 (2): 137- 159.
3. Palma F, Xholli A, Cagnacci A, as the writing group of the AGATA study. The most bothersome symptom of vaginal atrophy: evidence from the observational AGATA study. Maturitas. 2018, 108: 18-23. doi: 10.1016/j.maturitas.2017.11.007
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5. C. M. Micthell, S.D. Reed, S Diem, J C.Larson, K M. Newton, K E. Ensrud, A Z. LaCroix, B Caan, K A. Guthrie. Efficacy of estradiol or vaginal moisturizer vs placebo for treating postmenopausal vulvovaginal symptoms. JAMA Intern Med. 2018 May 1 , 178 (5): 681 – 690. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.0116.
6. Palma F, Xholil A, Cagnacci A. A writing group of the AGATA Study. Management of vaginal atrophy: a real mess. Results from the AGATA study. Gynecol Endocrinol. 2017; 33 (9): 702-707
7. S.Salvatore, E. Pitsouni, F.del Leo, M.Parma, S. Athanasiou, M. Candiani. Sexual Function in suffering from genitourinary syndrome of menopause treated with fractioned CO2 laser. Sex Med Rev 2017 Oct 5 (4): 486-494. doi: 10.1016/j.sxmr.2017.07.003
8. S.Salvatore , K França , T Lotti et al. Early Regenerative Modifications of Human Postmenopausal Atrophic Vaginal Mucosa Following Fractional CO₂Laser Treatment. Open Access Maced J Med Sci. 2018;6(1):6–14. Published 2018 Jan 19. doi:10.3889/oamjms.2018.058
9. S. Salvatore, U.L.R. Maggiore, S. Athanasiou, M. Origoni, M. Candiani, A. Calligaro, N. Zerbinati. Histological study on the effects of microablative fractional CO2 laser on atrophic vaginal tissue: an ex vivo study. Menopause. 2015; Aug 22 (8):pp 845-849. doi: 10.1097/GME.0000000000000401
10. S. Athanasiou, E. Pitsouni E, S. Antonopoulou, D. Zacharakis, S. Salvatore, ME Falagas, T. Grigoriadis. The effect of microablative fractional CO2 laser on vaginal flora of postmenopausal women. Climateric. 2016 Oct, 19 (5): 512-8. doi: 10.1080/13697137.2016.1212006
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