El gangli sentinella en càncer de mama
14 d'octubre 2025
La revolució cap a menys cirurgia
Actualitzat amb les noves guies ASCO 2025
Introducció
"Doctora, ¿em trauran tots els ganglis de l'aixella?"
És una de les preguntes més freqüents que escolto després de comunicar un diagnòstic de càncer de mama. I entenc perfectament la preocupació: totes hem escoltat històries de dones amb limfedema crònic, dolor al braç, dificultat per moure l'espatlla després del tractament del càncer.
La bona notícia és que la resposta a aquesta pregunta ha canviat radicalment en les darreres tres dècades. I acaba de canviar una altra vegada el 2025.
Avui et vull explicar l'evolució del maneig dels ganglis limfàtics en el càncer de mama: des de la limfadenectomia axil·lar completa de fa 30 anys, passant per la revolució del gangli sentinella, fins a les recomanacions més recents que, en casos específics, permeten ometre completament la cirurgia.
Per què ens importen els ganglis limfàtics al càncer de mama?
Els ganglis limfàtics són petites estructures del sistema immunològic distribuïdes per tot el cos. La seva funció és filtrar la limfa (el líquid que circula entre les cèl·lules) i atrapar bacteris, virus i, potencialment, cèl·lules canceroses.
Al càncer de mama, l'estat dels ganglis limfàtics axil·lars (els de l'axil·la) té importància perquè:
- Ens dóna informació pronòstica: Saber si hi ha cèl·lules canceroses als ganglis ajuda a determinar l'estadi del càncer.
- Guia de les decisions de tractament: Històricament, la presència de ganglis afectats influïa en les recomanacions de quimioteràpia i radioteràpia.
- Ajuda a planificar el seguiment: Pacients amb ganglis afectats requereixen controls més estrets.
Però aquí hi ha la qüestió clau: necessitem aquesta informació només si canviarà les nostres decisions de tractament.
L'evolució de la manipulació axil·lar: Tres dècades d'avenços
Fase 1: L'era de la limfadenectomia axil·lar completa (1990-2000)
Fa tres dècades, l'estàndard d'or era la limfadenectomia axil·lar completa: extirpar rutinàriament entre 10 i 20 ganglis limfàtics de l'aixella a totes les cirurgies de càncer de mama.
La lògica era sòlida: Si volem saber si hi ha cèl·lules canceroses als ganglis, estudiem tots els ganglis.
Els resultats eren complets: Teníem informació pronòstica molt precisa.
Però el preu era alt:
- Linfedema crònic: 30-40% de les pacients desenvolupaven inflor permanent del braç
- Dolor crònic: Moltes dones patien dolor persistent al braç i l'aixella
- Limitació funcional: Dificultat per aixecar el braç, practicar esport, fer activitats quotidianes
- Impacte emocional: La preocupació constant pel limfedema afectava la qualitat de vida
Fase 2: La revolució del gangli sentinella (2000-2024)
A finals dels anys 90, es va produir un canvi de paradigma basat en una observació fonamental: el càncer es dissemina de manera ordenada a través del sistema limfàtic.
Què és el gangli sentinella?
El gangli sentinella és el primer gangli limfàtic (o els primers 2-3 ganglis) al que drena directament el tumor. Si el càncer s'estendrà als ganglis limfàtics, ho farà primer al gangli sentinella.
La lògica és elegant: Si el gangli sentinella està net, la resta de ganglis axil·lars probablement també ho estan. Si està afectat, és molt probable que hi hagi més ganglis compromesos.
Com s'identifica el gangli sentinella?
El procediment s'anomena biòpsia selectiva del gangli sentinella (BSGS) i funciona així:
- Marcatge del gangli: Abans o durant la cirurgia, s'injecta a prop del tumor o de l'arèola:
- Una substància radioactiva (tecneci-99), o
- Un colorant blau (blau de metilè o blau patent), o
- Verd d'indocianina (tècnica mes recent amb fluorescència), o
- Una combinació d'aquests mètodes
- Localització: Aquestes substàncies "viuen" seguint el drenatge limfàtic natural del tumor cap al primer gangli:
- Amb una sonda de detecció de radioactivitat (per al tecneci)
- Visualment (el gangli es tenyeix de blau)
- Amb càmera de fluorescència (per al verd d'indocianina)
- Extracció i anàlisi: S'extreuen 1-3 ganglis sentinella mitjançant una incisió petita a l'aixella i el patòleg els analitza exhaustivament, cercant cèl·lules canceroses fins i tot mitjançant tècniques d'immunohistoquímica que detecten micrometàstasi.
- Decisió sobre cirurgia addicional:
- Si el gangli sentinella està negatiu: no s'extreuen més ganglis
- Si el gangli sentinella està positiu: Històricament es completava amb limfadenectomia, però això també ha canviat (veure més endavant)
Impacte de la tècnica del gangli sentinella:
La introducció del gangli sentinella va representar un avenç monumental:
- Reducció dràstica del limfedema: Del 30-40% va baixar al 5-10%
- Menys dolor postoperatori
- Recuperació més ràpida: Alta hospitalària fins i tot el mateix dia
- Millor qualitat de vida: Preservació de la mobilitat del braç
- Mateixa precisió: Taxa de falsos negatius < 5%
Durant dues dècades, el gangli sentinella ha estat l'estàndard d'or per a l'estadificació axil·lar en càncer de mama amb axil·la clínicament negativa.
Fase 3: L'era de la desescalada selectiva (2025 en endavant)
Però la medicina no s'atura. En els darrers anys, dues preguntes van començar a sorgir a la comunitat oncològica:
- Realment necessitem la informació del gangli sentinella a TOTS els casos?
- Hi ha pacients en què ometre fins i tot aquesta cirurgia menys invasiva sigui segur?
Per respondre aquestes preguntes, es van dur a terme diversos assaigs clínics prospectius i aleatoritzats de gran envergadura.
Els estudis que van canviar el paradigma
Estudi SOUND (Italia, 2023)
Disseny: 1.463 pacients amb càncer de mama primerenc, tumor ≤2 cm, axil·la clínica i ecogràficament negativa, van ser aleatoritzades a:
- Grupo A: Cirurgia + gangli sentinella (estàndard)
- Grupo B: Cirurgia sense gangli sentinella
Criteris d'inclusió:
- Tumor ≤2 cm
- Axil·la ecogràficament negativa
- Candidates a cirurgia conservadora + radioteràpia
Resultats després de 5 anys de seguiment:
- Supervivència lliure d'esdeveniments: No hi va haver diferències significatives entre tots dos grups
- Recurrències axil·lars: Extremadament baixes en ambdós grups
- Qualitat de vida: Millor en el grup sense gangli sentinella (menys limfedema, menys dolor, menys ansietat)
Conclusió: En pacients seleccionades, ometre el gangli sentinella no va comprometre el control oncològic.
Estudi INSEMA (Alemanya, 2025)
Diseny: 5.502 pacients amb càncer de mama primerenc T1-T2, aleatoritzades a cirurgia amb o sense gangli sentinella.
Criteris d'inclusió:
- Tumor ≤5 cm
- Axil·la clínicament negativa
- Sense ganglis sospitosos en ecografia o ganglis biopsiats negatius
Resultats preliminars:
- Supervivència a 5 anys: Sense diferències entre grups
- Recurrència locorregional: Similar en ambdós grups
- Efectes adversos: Significativament menors en grup sense gangli sentinella
Conclusió: L'omissió del gangli sentinella en casos seleccionats és oncològicament segura.
Altres estudis rellevants:
ACOSOG Z0011 (2011): Ja havia demostrat que en pacients amb 1-2 ganglis sentinella positius, tractades amb cirurgia conservadora i radioteràpia, NO fer limfadenectomia completa no empitjorava la supervivència.
SENOMAC (2023): Va confirmar que en pacients amb ganglis sentinella positius que reben mastectomia, ometre la limfadenectomia completa i donar radioteràpia ganglionar no afecta la supervivència.
Les noves guies ASCO 2025: Canvi de paradigma oficial
L'abril del 2025, l'American Society of Clinical Oncology (ASCO) va publicar l'actualització de les guies clíniques sobre biòpsia del gangli sentinella en càncer de mama primerenc, incorporant l'evidència dels estudis SOUND i INSEMA.
Recomanació clau: Quan es pot ometre el gangli sentinella?
Els clínics NO han de recomanar rutinàriament la biòpsia del gangli sentinella en pacients que compleixin TOTS aquests criteris:
Criteris de selecció per ometre gangli sentinella:
- Dona postmenopàusica
- ≥50 anys
- Tumor ≤2 cm (T1)
- Grau histològic 1-2 (baix o moderat)
- Receptors hormonals positius (estrogen i/o progesterona)
- HER2 negatiu
- Ecografia axil·lar prequirúrgica sense ganglis sospitosos (o gangli sospitós biopsiat amb resultat benigne)
- Candidata a cirurgia conservadora de mama (lumpectomia/tumorectomia)
- Planificació de radioteràpia de tota la mama
- Candidata a rebre hormonoteràpia adjuvant
Nota especial per a dones ≥65 anys:
En dones de 65 anys o més que compleixen tots els criteris anteriors, fins i tot la radioteràpia postoperatòria podria ser opcional (basant-se en els estudis PRIME II i CALGB 9343), atès el risc extremadament baix de recurrència axil·lar.
Altres recomanacions importants de les guies ASCO 2025:
1. Omissió de limfadenectomia en gangli sentinella positiu:
Els clínics NO han de recomanar limfadenectomia axil·lar completa a:
- Pacients amb cirurgia conservadora + radioteràpia amb 1-2 ganglis sentinella positius
- Pacients amb mastectomia amb 1-2 ganglis sentinella positius que rebran radioteràpia postmastectomia amb irradiació ganglionar regional
2. Gangli sentinella SÍ es pot oferir a:
- Tumors T3-T4c (grans o localment avançats) clínicament ganglis negatius
- Tumors multicèntrics clínicament ganglis negatius
- Carcinoma ductal in situ (CDIS) tractat amb mastectomia
- Pacients amb obesitat, embaràs, cirurgies mamàries o axil·lars prèvies
- Pacients homes amb càncer de mama
3. Decisions de tractament sistèmic i radioteràpia:
Important: Les recomanacions de quimioteràpia, hormonoteràpia i radioteràpia NO s'han de modificar pel fet d'ometre el gangli sentinella. Aquestes decisions s'han de basar en:
- Característiques biològiques del tumor
- Test genòmics (Oncotype Dx, MammaPrint, etc.)
- Factors de risc clínics
- No a l'estat ganglionar quan es compleix el perfil de baix risc
Per què és segur ometre el gangli sentinella en aquests casos específics?
La resposta té diversos components:
1. Baix risc d'afectació ganglionar
En tumors petits (≤2 cm), de baix grau, amb receptors hormonals positius i HER2 negatiu, la probabilitat de tenir ganglis afectats és molt baixa (< 10%).
I quan hi ha afectació ganglionar en aquest perfil, sol ser:
- Un únic gangli
- Micrometàstasi (≤2 mm)
- Sense extensió extracapsular
2. Ecografia axil·lar prequirúrgica
L'ecografia axil·lar realitzada per radiòlegs experts té:
- Especificitat alta: Si no es veuen ganglis sospitosos, és molt probable que l'aixella estigui realment negativa
- Valor predictiu negatiu alt: Si l'eco és normal, la probabilitat de malaltia ganglionar significativa és < 5%
Si l'ecografia mostra un gangli sospitós, es fa punció-aspiració amb agulla fina (PAAF) o biòpsia amb agulla gruixuda (BAG) per a confirmació histològica.
3. El tractament sistèmic no depèn del gangli sentinella en aquests casos
En tumors amb aquest perfil de baix risc:
Les decisions de tractament sistèmic es basen en:
- Característiques biològiques del tumor (receptors, Ki-67, grau)
- Puntuació de tests genòmics (Oncotype Dx a RE+/HER2-)
- Factors clínics (edat, comorbiditats, preferències)
NO a l'estat ganglionar.
En altres paraules: saber si el gangli sentinella té micrometàstasi no canviaria les recomanacions d'hormonoteràpia (que ja estan indicades) ni de quimioteràpia (que no està indicada en tumors de risc tan baix fins i tot amb micrometàstasis ganglionars).
4. La radioteràpia cobreix l'aixella de totes maneres
Quan s'administra radioteràpia de tota la mama després de cirurgia conservadora, els camps de radiació inclouen parcialment l'aixella inferior (nivells I i de vegades II). Això proporciona control locoregional fins i tot si hi hagués micrometàstasis no detectades.
5. Evidència sòlida dels assaigs clínics
Els estudis SOUND i INSEMA, amb més de 6.900 pacients en total i seguiment a 5 anys, van demostrar que ometre el gangli sentinella no va augmentar:
- Recurrències axil·lars
- Recurrències a distància
- Mortalitat
Mentre sí va reduir significativament:
- Linfedema
- Dolor crònic
- Limitació funcional
- Ansietat relacionada amb la cirurgia
Què significa això per a tu com a pacient?
Si compleixes els criteris per ometre el gangli sentinella:
Avantatges:
- Una cirurgia menys (només la del tumor mamari)
- Sense risc de limfedema per cirurgia axil·lar (0% vs 5-10%)
- Sense dolor axil·lar postoperatori
- Sense preocupació per restriccions de moviment del braç
- Recuperació més ràpida
- Una font menys d'ansietat
- Mateixa efectivitat oncològica
Desavantatges:
- No tindràs informació sobre l'estat dels teus ganglis limfàtics
- Aquesta informació no és necessària en el vostre cas perquè no canviaria les decisions de tractament
Si NO compleixes els criteris:
El gangli sentinella continua sent l'estàndard d'or:
- Cirurgia poc invasiva
- Informació pronòstica valuosa
- Guia decisions de tractament quan cal
- Risc baix de complicacions (5-10% limfedema)
- Molt millor que la limfadenectomia completa de dècades passades
Si el teu gangli sentinella surt positiu:
Les guies també han evolucionat aquí:
Si tens 1-2 ganglis sentinella positius:
- Amb cirurgia conservadora + radioteràpia: NO es fa limfadenectomia completa
- Amb mastectomia + radioteràpia ganglionar: Es pot ometre la limfadenectomia i donar radioteràpia de ganglis
Si tens ≥3 ganglis sentinelles positius o malaltia ganglionar significativa:
- Es valora limfadenectomia completa o radioteràpia ganglionar intensificada
- Decisió multidisciplinar individualitzada
La decisió sempre és teva (i del teu equip)
És fonamental entendre que aquestes recomanacions són guies, no pas mandats. La decisió final sobre si ometre o realitzar el gangli sentinella s'ha de prendre:
En el context d'un equip multidisciplinari:
- Cirurgiana oncòloga: Valora les característiques quirúrgiques
- Oncòloga mèdica: Avalua la necessitat de tractament sistèmic
- Radioterapeuta: Planifica el camp de radioteràpia
- Radiòloga: Interpreta l'ecografia axil·lar
- TU, la pacient: Els teus valors, preferències i nivell de comoditat amb la incertesa
Considerant la teva situació particular:
- Com és important tenir informació completa sobre els teus ganglis?
- Com et sents amb la incertesa de no saber l'estat ganglionar?
- Valores més evitar qualsevol cirurgia innecessària o prefereixes “estar segura”?
- Tens factors de risc addicionals per a limfedema (obesitat, diabetis)?
No hi ha decisió “correcta” o “incorrecta”. Hi ha una decisió informada que s'ajusta al vostre cas específic i als vostres valors personals.
Preguntes freqüents
Si no em fan gangli sentinella, com deuen saber si el càncer es va estendre?
L'ecografia axil·lar prequirúrgica ja ens dóna informació. Si no hi ha ganglis sospitosos en un ressò de qualitat, la probabilitat de malaltia ganglionar significativa és molt baixa (< 5%). A més, les característiques del teu tumor (mida petita, baix grau, receptors hormonals positius) ja indiquen sota risc de disseminació ganglionar.
I si hi havia cèl·lules canceroses als ganglis però no les vam detectar?
És possible, però aquí hi ha el punt clau: al teu perfil de baix risc, fins i tot si hi hagués micrometàstasi (cèl·lules canceroses molt petites) en 1-2 ganglis, no canviaria el teu tractament. Rebries hormonoteràpia de totes maneres. La radioteràpia cobriria parcialment els ganglis. I els estudis demostren que això és suficient per al control oncològic.
Puc fer gangli sentinella "per si de cas"?
És clar que sí. Si després d'entendre tota la informació preferiu tenir la certesa de l'estat ganglionar, és completament vàlid. La medicina personalitzada significa respectar les teves preferències. Parla amb la teva cirurgiana sobre les preocupacions.
Això vol dir que el càncer de mama ja no és greu?
No. El càncer de mama continua sent una malaltia seriosa que requereix tractament multidisciplinari. El que SÍ significa és que hem après a identificar subgrups de risc molt baix on podem evitar cirurgies innecessàries sense comprometre resultats. És un avenç en tractament personalitzat, no una minimització de la malaltia.
Si no compleixo els criteris, vol dir que el meu càncer és pitjor?
No necessàriament. Els criteris són molt restrictius per garantir la màxima seguretat en l'omissió de cirurgia. Si el teu tumor és lleugerament més gran (2.5 cm en lloc de 2 cm), o si tens 48 anys en lloc de 50, seguiries tenint un excel·lent pronòstic amb el tractament estàndard (gangli sentinella). La desescalada extrema només s'aplica al grup de risc MÉS baix, però això no vol dir que els altres grups tinguin mal pronòstic.
Aquestes recomanacions són aplicables a Espanya?
Sí. Les societats científiques europees i espanyoles (SEOM, SESPM) estan alineades amb les guies internacionals i ja contemplen la desescalada del tractament axil·lar. A Espanya, la pràctica oncològica està molt actualitzada i la majoria d'unitats multidisciplinàries de mama ja estan implementant o considerant implementar aquestes recomanacions.
Conclusió: Cap a una medicina més personalitzada i menys invasiva
L'evolució del maneig dels ganglis limfàtics al càncer de mama és un exemple perfecte de com la medicina avança quan ens fem les preguntes correctes i dissenyem estudis rigorosos per respondre-les.
Hem passat de:
- Cirurgia radical per a totes → Cirurgia conservadora quan és possible
- Linfadenectomia completa per a totes → Gangli sentinella quan és suficient
- Gangli sentinella per a totes → Ometre cirurgia axil·lar quan és segur
Els principis que guien aquesta evolució són:
- Màxima eficàcia oncològica: Curar el càncer és la prioritat absoluta
- Mínima morbiditat: Evitar complicacions innecessàries quan sigui segur
- Medicina personalitzada: No totes les pacients són iguals
- Decisions basades en evidència: Canviar la pràctica només quan la ciència ho recolza
- Qualitat de vida importa: El "després del càncer" també compta
La tendència és clara: Desescalar quan sigui segur, preservar la funció sense comprometre supervivència.
Menys cirurgia no vol dir pitjor atenció mèdica. Significa cirurgia intel·ligent, dirigida, personalitzada, basada en evidència d´alta qualitat.
La millor cirurgia no és fer res més. És fer exactament el necessari.
I "el que és necessari" es defineix per a cada dona de forma individual, en el context d'un equip multidisciplinari expert, considerant tant la biologia del seu tumor com els seus valors i preferències personals.
Si estàs enfrontant un diagnòstic de càncer de mama, pots preguntar al teu equip mèdic:
- Compleixo els criteris per ometre el gangli sentinella?
- Quins són els pros i els contres en el meu cas específic?
- Quina opció em recomanes basant-te en l'evidència actual?
- Com participem en aquesta decisió de manera compartida?
La medicina moderna no només tracta malalties. Acompanya persones, respecta individualitats, i cerca l'equilibri entre guarir i preservar qualitat de vida.
I això, per mi, és medicina humanitzada en la seva màxima expressió.
Referències bibliogràfiques
- Park KU, Somerfield MR, Anne N, et al. Sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer: ASCO guideline update. J Clin Oncol. 2025;43(14):1720-1741. doi: 10.1200/JCO-25-00099
- Gentilini OD, Botteri E, Sangalli C, et al. Sentinel lymph node biopsy vs no axillary surgery in patients with small breast cancer and negative results on ultrasonography of axillary lymph nodes: The SOUND randomized clinical trial. JAMA Oncol. 2023;9(11):1557-1564.
- Reimer T, Stachs A, Veselinovic K, et al. Axillary surgery in breast cancer—Primary results of the INSEMA trial. N Engl J Med. 2025;392:1051-1064.
- de Boniface J, Tvedskov TF, Rydén L, et al. Omitting axillary dissection in breast cancer with sentinel-node metastases: 10-year results from the randomized SENOMAC trial. Lancet Oncol. 2024. (Resultados a 5 años del estudio SENOMAC)
- Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial. JAMA. 2011;305(6):569-575. (Estudio ACOSOG Z0011)
- Bernet L, Piñero A, Martínez M, et al. Consenso sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) y el manejo axilar en el cáncer de mama (2022). Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM).2022.
- Bonilla-Sepúlveda OA. Ganglio centinela en cáncer de mama: técnica y factores pronósticos. Ginecol Obstet Mex.2021;89(9):688-695.
- Brackstone M, Baldassarre FG, Perera FE, et al. Management of the axilla in early-stage breast cancer: Ontario Health (Cancer Care Ontario) and ASCO guideline. J Clin Oncol. 2021;39(27):3056-3082.
Recursos adicionals
Per a pacients:
- American Society of Clinical Oncology (ASCO)
- Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)
- Asociación Española Contra el Cáncer (AECC)
- Fundación Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM)
Per a professionals: