El ganglio centinela en cáncer de mama
14 octubre 2025
La revolución hacia menos cirugía
Actualizado con las nuevas guías ASCO 2025
Introducción
"Doctora, ¿me van a quitar todos los ganglios de la axila?"
Es una de las preguntas más frecuentes que escucho después de comunicar un diagnóstico de cáncer de mama. Y entiendo perfectamente la preocupación: todas hemos escuchado historias de mujeres con linfedema crónico, dolor en el brazo, dificultad para mover el hombro después del tratamiento del cáncer.
La buena noticia es que la respuesta a esa pregunta ha cambiado radicalmente en las últimas tres décadas. Y acaba de cambiar otra vez en 2025.
Hoy quiero explicarte la evolución del manejo de los ganglios linfáticos en el cáncer de mama: desde la linfadenectomía axilar completa de hace 30 años, pasando por la revolución del ganglio centinela, hasta las recomendaciones más recientes que, en casos específicos, permiten omitir completamente la cirugía axilar.
¿Por qué nos importan los ganglios linfáticos en el cáncer de mama?
Los ganglios linfáticos son pequeñas estructuras del sistema inmunológico distribuidas por todo el cuerpo. Su función es filtrar la linfa (el líquido que circula entre las células) y atrapar bacterias, virus y, potencialmente, células cancerosas.
En el cáncer de mama, el estado de los ganglios linfáticos axilares (los de la axila) tiene importancia porque:
- Nos da información pronóstica: Saber si hay células cancerosas en los ganglios ayuda a determinar el estadio del cáncer.
- Guía las decisiones de tratamiento: Históricamente, la presencia de ganglios afectados influía en las recomendaciones de quimioterapia y radioterapia.
- Ayuda a planificar el seguimiento: Pacientes con ganglios afectados requieren controles más estrechos.
Pero aquí está la cuestión clave: necesitamos esa información solo si va a cambiar nuestras decisiones de tratamiento.
La evolución del manejo axilar: Tres décadas de avances
Fase 1: La era de la linfadenectomía axilar completa (1990-2000)
Hace tres décadas, el estándar de oro era la linfadenectomía axilar completa: extirpar rutinariamente entre 10 y 20 ganglios linfáticos de la axila en todas las cirugías de cáncer de mama.
La lógica era sólida: Si queremos saber si hay células cancerosas en los ganglios, estudiemos todos los ganglios.
Los resultados eran completos: Teníamos información pronóstica muy precisa.
Pero el precio era alto:
- Linfedema crónico: 30-40% de las pacientes desarrollaban hinchazón permanente del brazo
- Dolor crónico: Muchas mujeres sufrían dolor persistente en el brazo y la axila
- Limitación funcional: Dificultad para levantar el brazo, practicar deporte, realizar actividades cotidianas
- Impacto emocional: La preocupación constante por el linfedema afectaba la calidad de vida
Fase 2: La revolución del ganglio centinela (2000-2024)
A finales de los años 90, se produjo un cambio de paradigma basado en una observación fundamental: el cáncer se disemina de forma ordenada a través del sistema linfático.
¿Qué es el ganglio centinela?
El ganglio centinela es el primer ganglio linfático (o los primeros 2-3 ganglios) al que drena directamente el tumor. Si el cáncer va a extenderse a los ganglios linfáticos, lo hará primero al ganglio centinela.
La lógica es elegante: Si el ganglio centinela está limpio, el resto de ganglios axilares probablemente también lo están. Si está afectado, es muy probable que haya más ganglios comprometidos.
¿Cómo se identifica el ganglio centinela?
El procedimiento se llama biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) y funciona así:
- Marcaje del ganglio:Antes o durante la cirugía, se inyecta cerca del tumor o de la areola:
- Una sustancia radiactiva (tecnecio-99), o
- Un colorante azul (azul de metileno o azul patente), o
- Verde de indocianina (técnica más reciente con fluorescencia), o
- Una combinación de estos métodos
- Localización:Estas sustancias "viajan" siguiendo el drenaje linfático natural del tumor hacia el primer ganglio:
- Con una sonda de detección de radiactividad (para el tecnecio)
- Visualmente (el ganglio se tiñe de azul)
- Con cámara de fluorescencia (para el verde de indocianina)
- Extracción y análisis: Se extraen 1-3 ganglios centinela mediante una incisión pequeña en la axila y el patólogo los analiza exhaustivamente, buscando células cancerosas incluso mediante técnicas de inmunohistoquímica que detectan micrometástasis.
- Decisión sobre cirugía adicional:
- Si el ganglio centinela está negativo: No se extraen más ganglios
- Si el ganglio centinela está positivo: Históricamente se completaba con linfadenectomía, pero esto también ha cambiado (ver más adelante)
Impacto de la técnica del ganglio centinela
La introducción del ganglio centinela representó un avance monumental:
- Reducción drástica del linfedema: Del 30-40% bajó al 5-10%
- Menos dolor postoperatorio
- Recuperación más rápida: Alta hospitalaria incluso en el mismo día
- Mejor calidad de vida: Preservación de la movilidad del brazo
- Misma precisión: Tasa de falsos negativos < 5%
Durante dos décadas, el ganglio centinela ha sido el estándar de oro para la estadificación axilar en cáncer de mama con axila clínicamente negativa.
Fase 3: La era de la desescalada selectiva (2025 en adelante)
Pero la medicina no se detiene. En los últimos años, dos preguntas empezaron a surgir en la comunidad oncológica:
- ¿Realmente necesitamos la información del ganglio centinela en TODOS los casos?
- ¿Hay pacientes en las que omitir incluso esta cirugía menos invasiva sea seguro?
Para responder estas preguntas, se llevaron a cabo varios ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados de gran envergadura.
Los estudios que cambiaron el paradigma
Estudio SOUND (Italia, 2023)
Diseño: 1.463 pacientes con cáncer de mama temprano, tumor ≤2 cm, axila clínica y ecográficamente negativa, fueron aleatorizadas a:
- Grupo A: Cirugía + ganglio centinela (estándar)
- Grupo B: Cirugía sin ganglio centinela
Criterios de inclusión:
- Tumor ≤2 cm
- Axila ecográficamente negativa
- Candidatas a cirugía conservadora + radioterapia
Resultados después de 5 años de seguimiento:
- Supervivencia libre de eventos: No hubo diferencias significativas entre ambos grupos
- Recurrencias axilares: Extremadamente bajas en ambos grupos
- Calidad de vida: Mejor en el grupo sin ganglio centinela (menos linfedema, menos dolor, menos ansiedad)
Conclusión: En pacientes seleccionadas, omitir el ganglio centinela no comprometió el control oncológico.
Estudio INSEMA (Alemania, 2025)
Diseño: 5.502 pacientes con cáncer de mama temprano T1-T2, aleatorizadas a cirugía con o sin ganglio centinela.
Criterios de inclusión:
- Tumor ≤5 cm
- Axila clínicamente negativa
- Sin ganglios sospechosos en ecografía o ganglios biopsiados negativos
Resultados preliminares:
- Supervivencia a 5 años: Sin diferencias entre grupos
- Recurrencia locorregional: Similar en ambos grupos
- Efectos adversos: Significativamente menores en grupo sin ganglio centinela
Conclusión: La omisión del ganglio centinela en casos seleccionados es oncológicamente segura.
Otros estudios relevantes
ACOSOG Z0011 (2011): Ya había demostrado que en pacientes con 1-2 ganglios centinela positivos, tratadas con cirugía conservadora y radioterapia, NO hacer linfadenectomía completa no empeoraba la supervivencia.
SENOMAC (2023): Confirmó que en pacientes con ganglios centinela positivos que reciben mastectomía, omitir la linfadenectomía completa y dar radioterapia ganglionar no afecta la supervivencia.
Las nuevas guías ASCO 2025: Cambio de paradigma oficial
En abril de 2025, la American Society of Clinical Oncology (ASCO) publicó la actualización de sus guías clínicas sobre biopsia del ganglio centinela en cáncer de mama temprano, incorporando la evidencia de los estudios SOUND e INSEMA.
Recomendación clave: ¿Cuándo se puede omitir el ganglio centinela?
Los clínicos NO deben recomendar rutinariamente la biopsia del ganglio centinela en pacientes que cumplan TODOS estos criterios:
Criterios de selección para omitir ganglio centinela:
- Mujer posmenopáusica
- ≥50 años de edad
- Tumor ≤2 cm (T1)
- Grado histológico 1-2 (bajo o moderado)
- Receptores hormonales positivos (estrógeno y/o progesterona)
- HER2 negativo
- Ecografía axilar prequirúrgica sin ganglios sospechosos (o ganglio sospechoso biopsiado con resultado benigno)
- Candidata a cirugía conservadora de mama (lumpectomía/tumorectomía)
- Planificación de radioterapia de toda la mama
- Candidata a recibir hormonoterapia adyuvante
Nota especial para mujeres ≥65 años:
En mujeres de 65 años o más que cumplen todos los criterios anteriores, incluso la radioterapia postoperatoria podría ser opcional (basándose en los estudios PRIME II y CALGB 9343), dado el riesgo extremadamente bajo de recurrencia axilar.
Otras recomendaciones importantes de las guías ASCO 2025:
1. Omisión de linfadenectomía en ganglio centinela positivo:
Los clínicos NO deben recomendar linfadenectomía axilar completa en:
- Pacientes con cirugía conservadora + radioterapia con 1-2 ganglios centinela positivos
- Pacientes con mastectomía con 1-2 ganglios centinela positivos que recibirán radioterapia postmastectomía con irradiación ganglionar regional
2. Ganglio centinela SÍ puede ofrecerse en:
- Tumores T3-T4c (grandes o localmente avanzados) clínicamente ganglios negativos
- Tumores multicéntricos clínicamente ganglios negativos
- Carcinoma ductal in situ (CDIS) tratado con mastectomía
- Pacientes con obesidad, embarazo, cirugías mamarias o axilares previas
- Pacientes varones con cáncer de mama
3. Decisiones de tratamiento sistémico y radioterapia:
Importante: Las recomendaciones de quimioterapia, hormonoterapia y radioterapia NO deben modificarse por el hecho de omitir el ganglio centinela. Estas decisiones deben basarse en:
- Características biológicas del tumor
- Test genómicos (Oncotype Dx, MammaPrint, etc.)
- Factores de riesgo clínicos
- No en el estado ganglionar cuando se cumple el perfil de bajo riesgo
¿Por qué es seguro omitir el ganglio centinela en estos casos específicos?
La respuesta tiene varios componentes:
1. Bajo riesgo de afectación ganglionar
En tumores pequeños (≤2 cm), de bajo grado, con receptores hormonales positivos y HER2 negativo, la probabilidad de tener ganglios afectados es muy baja (< 10%).
Y cuando hay afectación ganglionar en este perfil, suele ser:
- Un único ganglio
- Micrometástasis (≤2 mm)
- Sin extensión extracapsular
2. Ecografía axilar prequirúrgica
La ecografía axilar realizada por radiólogos expertos tiene:
- Especificidad alta: Si no se ven ganglios sospechosos, es muy probable que la axila esté realmente negativa
- Valor predictivo negativo alto: Si la eco es normal, la probabilidad de enfermedad ganglionar significativa es < 5%
Si la ecografía muestra un ganglio sospechoso, se realiza punción-aspiración con aguja fina (PAAF) o biopsia con aguja gruesa (BAG) para confirmación histológica.
3. El tratamiento sistémico no depende del ganglio centinela en estos casos
En tumores con este perfil de bajo riesgo:
Las decisiones de tratamiento sistémico se basan en:
- Características biológicas del tumor (receptores, Ki-67, grado)
- Puntuación de tests genómicos (Oncotype Dx en RE+/HER2-)
- Factores clínicos (edad, comorbilidades, preferencias)
NO en el estado ganglionar.
En otras palabras: saber si el ganglio centinela tiene micrometástasis no cambiaría las recomendaciones de hormonoterapia (que ya están indicadas) ni de quimioterapia (que no está indicada en tumores de tan bajo riesgo incluso con micrometástasis ganglionares).
4. La radioterapia cubre la axila de todas formas
Cuando se administra radioterapia de toda la mama después de cirugía conservadora, los campos de radiación incluyen parcialmente la axila inferior (niveles I y a veces II). Esto proporciona control locorregional incluso si hubiera micrometástasis no detectadas.
5. Evidencia sólida de los ensayos clínicos
Los estudios SOUND e INSEMA, con más de 6.900 pacientes en total y seguimiento a 5 años, demostraron que omitir el ganglio centinela no aumentó:
- Recurrencias axilares
- Recurrencias a distancia
- Mortalidad
Mientras sí redujo significativamente:
- Linfedema
- Dolor crónico
- Limitación funcional
- Ansiedad relacionada con la cirugía
¿Qué significa esto para ti como paciente?
Si cumples los criterios para omitir el ganglio centinela:
Ventajas:
- Una cirugía menos (solo la del tumor mamario)
- Sin riesgo de linfedema por cirugía axilar (0% vs 5-10%)
- Sin dolor axilar postoperatorio
- Sin preocupación por restricciones de movimiento del brazo
- Recuperación más rápida
- Una fuente menos de ansiedad
- Misma efectividad oncológica
Desventajas:
- No tendrás información sobre el estado de tus ganglios linfáticos
- Esta información no es necesaria en tu caso porque no cambiaría las decisiones de tratamiento
Si NO cumples los criterios:
El ganglio centinela sigue siendo el estándar de oro:
- Cirugía poco invasiva
- Información pronóstica valiosa
- Guía decisiones de tratamiento cuando es necesario
- Riesgo bajo de complicaciones (5-10% linfedema)
- Mucho mejor que la linfadenectomía completa de décadas pasadas
Si tu ganglio centinela sale positivo:
Las guías también han evolucionado aquí:
Si tienes 1-2 ganglios centinela positivos:
- Con cirugía conservadora + radioterapia: NO se hace linfadenectomía completa
- Con mastectomía + radioterapia ganglionar: Puede omitirse la linfadenectomía y dar radioterapia de ganglios
Si tienes ≥3 ganglios centinela positivos o enfermedad ganglionar significativa:
- Se valora linfadenectomía completa o radioterapia ganglionar intensificada
- Decisión multidisciplinar individualizada
La decisión siempre es tuya (y de tu equipo)
Es fundamental entender que estas recomendaciones son guías, no mandatos. La decisión final sobre si omitir o realizar el ganglio centinela debe tomarse:
En el contexto de un equipo multidisciplinar:
- Cirujana oncóloga: Valora las características quirúrgicas
- Oncóloga médica: Evalúa la necesidad de tratamiento sistémico
- Radioterapeuta: Planifica el campo de radioterapia
- Radióloga: Interpreta la ecografía axilar
- TÚ, la paciente: Tus valores, preferencias y nivel de comodidad con la incertidumbre
Considerando tu situación particular:
- ¿Cómo es de importante para ti tener información completa sobre tus ganglios?
- ¿Cómo te sientes con la incertidumbre de no saber el estado ganglionar?
- ¿Valoras más evitar cualquier cirugía innecesaria o prefieres "estar segura"?
- ¿Tienes factores de riesgo adicionales para linfedema (obesidad, diabetes)?
No hay decisión "correcta" o "incorrecta". Hay una decisión informada que se ajusta a tu caso específico y a tus valores personales.
Preguntas frecuentes
¿Si no me hacen ganglio centinela, cómo sabrán si el cáncer se extendió?
La ecografía axilar prequirúrgica ya nos da información. Si no hay ganglios sospechosos en una eco de calidad, la probabilidad de enfermedad ganglionar significativa es muy baja (< 5%). Además, las características de tu tumor (tamaño pequeño, bajo grado, receptores hormonales positivos) ya indican bajo riesgo de diseminación ganglionar.
¿Y si había células cancerosas en los ganglios pero no las detectamos?
Es posible, pero aquí está el punto clave: en tu perfil de bajo riesgo, incluso si hubiera micrometástasis (células cancerosas muy pequeñas) en 1-2 ganglios, no cambiaría tu tratamiento. Recibirías hormonoterapia de todas formas. La radioterapia cubriría parcialmente los ganglios. Y los estudios demuestran que esto es suficiente para el control oncológico.
¿Puedo hacer ganglio centinela "por si acaso"?
Claro que sí. Si después de entender toda la información prefieres tener la certeza del estado ganglionar, es completamente válido. La medicina personalizada significa respetar tus preferencias. Habla con tu cirujana sobre tus preocupaciones.
¿Esto significa que el cáncer de mama ya no es grave?
No. El cáncer de mama sigue siendo una enfermedad seria que requiere tratamiento multidisciplinar. Lo que SÍ significa es que hemos aprendido a identificar subgrupos de muy bajo riesgo donde podemos evitar cirugías innecesarias sin comprometer resultados. Es un avance en tratamiento personalizado, no una minimización de la enfermedad.
¿Si no cumplo los criterios, significa que mi cáncer es peor?
No necesariamente. Los criterios son muy restrictivos para garantizar máxima seguridad en la omisión de cirugía. Si tu tumor es ligeramente más grande (2.5 cm en lugar de 2 cm), o si tienes 48 años en lugar de 50, seguirías teniendo un excelente pronóstico con el tratamiento estándar (ganglio centinela). La desescalada extrema solo se aplica al grupo de riesgo MÁS bajo, pero eso no significa que los demás grupos tengan mal pronóstico.
¿Estas recomendaciones son aplicables en España?
Sí. Las sociedades científicas europeas y españolas (SEOM, SESPM) están alineadas con las guías internacionales y ya contemplan la desescalada del tratamiento axilar. En España, la práctica oncológica está muy actualizada y la mayoría de unidades multidisciplinares de mama ya están implementando o considerando implementar estas recomendaciones.
Conclusión: Hacia una medicina más personalizada y menos invasiva
La evolución del manejo de los ganglios linfáticos en el cáncer de mama es un ejemplo perfecto de cómo la medicina avanza cuando nos hacemos las preguntas correctas y diseñamos estudios rigurosos para responderlas.
Hemos pasado de:
- Cirugía radical para todas → Cirugía conservadora cuando es posible
- Linfadenectomía completa para todas → Ganglio centinela cuando es suficiente
- Ganglio centinela para todas → Omitir cirugía axilar cuando es seguro
Los principios que guían esta evolución son:
- Máxima eficacia oncológica: Curar el cáncer es la prioridad absoluta
- Mínima morbilidad: Evitar complicaciones innecesarias cuando sea seguro
- Medicina personalizada: No todas las pacientes son iguales
- Decisiones basadas en evidencia: Cambiar la práctica solo cuando la ciencia lo respalda
- Calidad de vida importa: El "después del cáncer" también cuenta
La tendencia es clara: Desescalar cuando sea seguro, preservar función sin comprometer supervivencia.
Menos cirugía no significa peor atención médica. Significa cirugía inteligente, dirigida, personalizada, basada en evidencia de alta calidad.
La mejor cirugía no es hacer más. Es hacer exactamente lo necesario.
Y "lo necesario" se define para cada mujer de forma individual, en el contexto de un equipo multidisciplinar experto, considerando tanto la biología de su tumor como sus valores y preferencias personales.
Si estás enfrentando un diagnóstico de cáncer de mama, puedes preguntar a tu equipo médico:
- ¿Cumplo los criterios para omitir el ganglio centinela?
- ¿Cuáles son los pros y contras en mi caso específico?
- ¿Qué opción me recomiendas basándote en la evidencia actual?
- ¿Cómo participamos en esta decisión de forma compartida?
La medicina moderna no solo trata enfermedades. Acompaña personas, respeta individualidades, y busca el equilibrio entre curar y preservar calidad de vida.
Y eso, para mí, es medicina humanizada en su máxima expresión.
Referencias bibliográficas
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- de Boniface J, Tvedskov TF, Rydén L, et al. Omitting axillary dissection in breast cancer with sentinel-node metastases: 10-year results from the randomized SENOMAC trial. Lancet Oncol. 2024. (Resultados a 5 años del estudio SENOMAC)
- Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial. JAMA. 2011;305(6):569-575. (Estudio ACOSOG Z0011)
- Bernet L, Piñero A, Martínez M, et al. Consenso sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) y el manejo axilar en el cáncer de mama (2022). Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM).2022.
- Bonilla-Sepúlveda OA. Ganglio centinela en cáncer de mama: técnica y factores pronósticos. Ginecol Obstet Mex.2021;89(9):688-695.
- Brackstone M, Baldassarre FG, Perera FE, et al. Management of the axilla in early-stage breast cancer: Ontario Health (Cancer Care Ontario) and ASCO guideline. J Clin Oncol. 2021;39(27):3056-3082.
Recursos adicionales
Para pacientes:
- American Society of Clinical Oncology (ASCO)
- Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)
- Asociación Española Contra el Cáncer (AECC)
- Fundación Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM)
Para profesionales: