Inducción del trabajo de parto

Post inducción vs inicio parto espontáneo

Estoy al final del embarazo y mi médico me propone realizar una inducción del parto, 

¿ Es siempre mejor ponerse de parto de forma espontánea?

¿ Tiene la inducción mayor tasas de cesáreas que el inicio de parto espontáneo?

Querida futura mamá,

Sabemos que la inducción del parto puede generar muchas preguntas e inquietudes. Queremos que te sientas segura y tranquila, porque en todo momento respetaremos tus decisiones, tu bienestar y el de tu bebé. Nuestro objetivo es acompañarte en este proceso con el mayor respeto y cuidado posible.

1. Información y autonomía: tú decides

• Antes de iniciar la inducción, te explicaremos en detalle las razones médicas, los métodos disponibles y qué puedes esperar en cada paso.
• Tendrás la oportunidad de hacer todas las preguntas que necesites y expresar tus deseos o inquietudes.
• Respetamos tu autonomía: la decisión final siempre será tuya.

2. Métodos de inducción: priorizando la seguridad y la comodidad

• Existen diferentes formas de inducir el parto, como prostaglandinas (misoprostol o dinoprostona), oxitocina o métodos mecánicos. Elegiremos el más adecuado para ti y tu bebé, siempre con tu consentimiento informado.
• Si en algún momento deseas hacer una pausa o reconsiderar el procedimiento, estaremos para escucharte y apoyarte.

3. Un ambiente tranquilo y acompañado

• Puedes estar acompañada por la persona que elijas durante el proceso, porque tu bienestar emocional es tan importante como el físico.
• Crearemos un ambiente respetuoso, donde te sientas segura, cómoda y en control de la situación.

4. Escucha a tu cuerpo: cada proceso es único

• Cada mujer y cada bebé tienen su propio ritmo. Respetaremos el tiempo de tu cuerpo para responder a la inducción y tomaremos decisiones según cómo te sientas y cómo evolucione el trabajo de parto.
• Si en algún momento sientes molestias, te ofreceremos diferentes opciones para aliviarlas, incluyendo técnicas de relajación, cambios de postura y, si lo deseas, analgesia.

5. Comunicación abierta y continua

• En todo momento estarás informada de la evolución del proceso y podrás expresar cómo te sientes.
• Respetaremos tus decisiones sobre tu movilidad, la forma en que deseas dar a luz y cualquier otra preferencia que tengas dentro de un marco seguro.

Nuestro compromiso es que vivas este momento con confianza, respeto y el mejor cuidado posible. Estaremos a tu lado, acompañándote con profesionalismo y calidez, asegurando que tanto tú como tu bebé estén en las mejores manos.

Si tienes dudas o necesitas más información, estamos aquí para escucharte.

💙 Estamos contigo en este hermoso camino hacia el nacimiento de tu bebé.

Aquí hay algunas explicaciones, más concretas, abordadas desde un punto de vista más técnico, que esperamos te resulten de interés y ayuden a resolver dudas.

La guía de la OMS sobre inducción del parto de 2011, se resume en la tabla siguiente:

Para llevar a cabo estas recomendaciones, se buscó la evidencia de una revisión sistemática Cochrane de 22 ensayos controlados aleatorizados. Los ensayos habían evaluado el efecto de la inducción del trabajo de parto a las 37-40 semanas, 41 semanas completas y 42 semanas completas de gestación, y la intervención se comparó con el manejo expectante con monitoreo fetal a intervalos variables. No hubo diferencias estadísticas ni clínicas en las comparaciones y resultados, excepto por una reducción en las muertes perinatales cuando el parto fue inducido a las 41 semanas completas. El riesgo relativo (RR) resultante fue de 0.27, con un intervalo de confianza (IC) del 95% de 0.08–0.98. Este incremento en el riesgo relativo, implica 2,18 muertes fetales adicionales cada 1000 gestaciones de más de 41 semanas en el grupo de conducta expectante respecto al grupo inducción.

Recomendaciones

Se recomienda la inducción del parto en mujeres cuya edad gestacional se conoce con certeza y han alcanzado las 41 semanas (> 40 semanas + 7 días) de gestación.
(Evidencia de baja calidad. Recomendación débil.)

No se recomienda la inducción del parto en mujeres con un embarazo sin complicaciones antes de las 41 semanas de gestación.
(Evidencia de baja calidad. Recomendación débil.)

Observaciones

1. La recomendación n.º 1 no se aplica en contextos donde la edad gestacional no pueda estimarse de manera fiable.
2. No hay suficiente evidencia para recomendar la inducción del parto en embarazos sin complicaciones antes de las 41 semanas de gestación.

Pero, ¿qué ocurre en situaciones especiales? Como por ejemplo, la sospecha de macrosoma:

Recomendación en caso sospecha macrosoma

Para obtener evidencia sobre esta indicación, el grupo de desarrollo de la guía actualizó la revisión sistemática existente (12), que incluía tres ensayos, incorporando datos de un ensayo reciente no publicado que evaluó la inducción del parto por sospecha de macrosomía.

En las comparaciones y resultados prioritarios, la inducción del parto a término fue similar al manejo expectante. En cuanto a otros resultados relevantes para esta comparación, pero que no son prioritarios para las presentes directrices, la inducción del parto se asoció con una menor incidencia de fracturas de clavícula y brazo debido a distocia de hombros (cuatro ensayos, 1189 participantes, RR 0.2, IC 95% 0.05–0.79) (Tabla EB 1.3.1).

Recomendación

1. No se recomienda la inducción del parto a término por sospecha de macrosomía.
   (Evidencia de baja calidad. Recomendación débil.)

Observación

1. La confirmación de la sospecha de macrosomía se basa en una determinación fiable de la edad y el peso fetal, lo que requiere evaluaciones ecográficas tempranas en el embarazo y nuevamente cerca del término. Dado que en entornos con recursos limitados la ecografía puede no estar disponible o accesible para todas las mujeres, los participantes en la consulta técnica prefirieron no recomendar la inducción del parto por sospecha de macrosomía, aunque reconocieron que, en casos de macrosomía confirmada, la inducción del parto podría reducir la incidencia de fractura de clavícula debido a distocia de hombros. (Es decir, se prefiere no recomendar la inducción, no porque no demuestre disminuir complicaciones, sino porque hay muchos entornos del planeta donde no se pueden hacer ecografías)

Recomendación OMS en caso ruptura prematura membranas:

Recomendación

1. Se recomienda la inducción del parto en mujeres con ruptura prematura de membranas a término.
   (Evidencia de alta calidad. Recomendación fuerte.)

Observación

1. Los participantes en la consulta técnica de la OMS señalaron que, en los ensayos incluidos en la revisión Cochrane, la inducción del parto se había iniciado dentro de las 24 horas posteriores a la ruptura de membranas. También destacaron que la oxitocina debe considerarse la primera opción para la inducción del parto en mujeres con ruptura prematura de membranas.

En 2018 se publicó en la revista NEJM, una de las revistas científicas de mayor prestigio e impact factor del mundo , un estudio prospectivo, aleatorizado y randomizado, es decir, el tipo de estudio que nos da la máxima calidad de evidencia científica que existe para intentar dar respuesta a la pregunta:

 ¿Es mejor una inducción a término o esperar a que se inicie el parto de manera espontánea?

En este estudio,  se randomizaron 6106 primíparas bajo riesgo, las cuales fueron visitadas a la semana 38, 3062 fueron asignadas al grupo de parto inducido y 3044 al grupo de conducta expectante. El resultado es estadísticamente significativo, y arroja los siguientes resultados:

• Complicaciones perinatales menores el grupo inducción 4,3% vs 5,4% en el manejo expectante, así como menor duración de soporte respiratorio y duración ingreso.
• Porcentaje de cesáreas menor en el grupo de inducción parto (18% vs 22,2%). Se evita una cesárea cada 28 partos en mujeres nulíparas a las que se induce el parto a la semana 39
• Menor porcentaje de HTA asociada a gestación en grupo inducción
• Menos complicaciones en caso de cesárea en el grupo de inducción
• Las mujeres del grupo inducción reportaron menos dolor y menor puntuación escala Likert
• Mujeres grupo inducción percepción mayor control del parto
• Las mujeres en el grupo inducción pasaron más tiempo en la sala de partos, pero menos tiempo hospitalización total

Hasta el momento contábamos con varios estudios observacionales que describían que la inducción del parto se asocia a mayor riesgo de efectos adversos maternos y neonatales. Sin embargo, en este estudio prospectivo, aleatorizado, randomizado no se observan diferencias significativas en la frecuencia de resultados perinatales adversos, y las diferencias que se observan son favorables a la inducción.

El riesgo relativo de complicaciones neonatales el 20% menor en el grupo inducción. Esta conclusión es consistente con otros estudios observacionales y con otro estudio randomizado (el único a parte del mencionado), el de Walker y cols

Pero estos estudios, como señala el artículo de Grobman y colaboradores compara retrospectivamente mujeres que tuvieron parto espontáneo vs mujeres que tuvieron un parto inducido, que no es exactamente la comparación que necesitamos para resolver la pregunta. Es mejor comparar: mujeres a término, unas a las que se induce vs otras en las que se mantiene conducta expectante.

¿En qué consiste una inducción del parto?

En nuestro centro se ingresa a las pacientes para iniciar la inducción. Primero se realiza una historia clínica, se monitoriza a la madre y al feto durante 20-30 minutos, y seguidamente según las condiciones y el deseo de la madre, se puede optar por un método orientado a madurar el cérvix o por un método orientado a conseguir contracciones. 

• La maduración cervical es el procedimiento dirigido a facilitar el proceso de ablandamiento, borrado y dilatación del cuello uterino.
• La inducción del parto es el procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas, para conseguir un parto por vía vaginal

Maduración cervical:

Cuando decimos condiciones del cuello del útero, nos referimos a si el cérvix está más o menos acortado o más o menos abierto. Es lo que llamamos índice de Bishop:

Uno de los métodos que se pueden usar para la maduración cervical es la administración de prostaglandinas vía vaginal.

Cuando la paciente ingresa, primero se realiza un monitor fetal durante 20-30minutos, y si está todo bien, se administra la medicación vía vaginal. El objetivo es dejar que esta medicación actúe, y consiga modificar las condiciones del cérvix, haciendo que poco a poco se vaya borrando y abriendo, dando paso al inicio del parto.

Las prostaglandinas son sustancias derivadas del ácido araquidónico que provocan cambios histológicos en el tejido conectivo, similares a los que se observan al comienzo del trabajo de parto de un embarazo a término (disolución de los haces de colágeno y aumento del contenido hídrico de la submucosa). Pueden ser suficientes para iniciar el proceso de parto. Se utilizan los análogos de la prostaglandina E1 (misoprostol) y los análogos de la prostaglandina E2 (Dinoprostona).

Inducción parto:

El objetivo es conseguir contracciones cada 2-3 minutos, con una duración entre 60-90 segundos. Puede realizarse después de maduración cervical o de forma inicial si hay indicación de finalización y el Bishop es >6. ¿Cómo? Mediante la administración oxitocina endovenosa o amniotomía (romper la bolsa de las aguas).

Bibliografía 

• Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita ATN, Silver RM, Mallett G, Hill K, Thom EA, El-Sayed YY, Perez-Delboy A, Rouse DJ, Saade GR, Boggess KA, Chauhan SP, Iams JD, Chien EK, Casey BM, Gibbs RS, Srinivas SK, Swamy GK, Simhan HN, Macones GA; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal Medicine Units Network. Labor Induction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women. N Engl J Med. 2018 Aug 9;379(6):513-523. doi: 10.1056/NEJMoa1800566. PMID: 30089070; PMCID: PMC6186292.
• Recomendaciones OMS para la inducción del trabajo de parto