Láser vaginala

L'augment de l'esperança de vida, juntament amb els canvis a l'estil de vida de les dones per sobre de 50, ha afegit nous reptes per a tots els professionals que estem implicats en la cura de les dones.

Les dones passaran un terç de la seva vida a l'etapa de la menopausa i això farà que vagi en augment el nombre de pacients amb símptomes relacionats amb la síndrome genitourinaria de la menopausa. Actualment sabem que aproximadament un 50% de les dones presentaran simptomatologia. L'impacte d'aquests símptomes en la qualitat de vida ha estat minimitzat durant generacions, tant per les dones com pels metges.

Estudis recents fan llum sobre aquesta situació i ens descobreixen que les molèsties vaginals poden acabar interferint en el son, la salut mental i la salut sexual fent que disminueixi finalment la capacitat de gaudir de la vida. Per fi tenim estudis que permeten quantificar l'efecte negatiu d'aquests símptomes i hem reportat que per cada increment en la severitat dels símptomes es dóna una disminució en la puntuació dels índexs de qualitat de vida de manera significativa¹.

Amb la menopausa disminueixen els estrògens circulants, els seus efectes estan intervinguts per la presència de receptors 𝜶 i 𝜷 en els teixits urogenitals: vagina, vulva, uretra, bufeta i trígon².

Quan els estrògens disminueixen, fins al 50% de les dones presenten símptomes associats afectant tots aquests nivells: sequedat vaginal, cremor, irritació, lubricació pobra, molèstia o dolor, alteracions en l'activitat sexual i símptomes urinaris com a urgència miccional, disúria, i infeccions urinàries de repetició².

De tots aquests símptomes, el que ha demostrat ser el més molest per a les dones és la sequedat vaginal, la prevalença del qual augmenta a mesura que passen més anys de la menopausa, afectant el 49% de les dones que porten un any d'amenorrea al 55% de les dones que porten més de 10 anys. El símptoma següent que més importuna a les dones és la disparèunia, però aquesta va disminuint amb l'edat. En els primers 6 anys de la menopausa el 26% de les dones l'identifiquen com a símptoma més incòmode, mentre que aquest percentatge baixa al 8% en les dones que porten més de 20 anys de menopausa³.

La quantitat i la severitat dels símptomes pot ser molt diferent d'una dona a una altra, però el que està demostrat és que si no es tracten, els símptomes empitjoren².

El tipus de tractament depèn de la severitat dels símptomes, les opcions disponibles i la preferència de la pacient.

Les recomanacions de primera línia segons l'Asosiació Nord-americana de la Menopausa inclouen tractaments locals amb cremes i lubricants sense acció estrogènica i afavorir les relacions sexuals. La segona línia inclouria tractament amb estrògens locals, sistèmics, tractament oral amb Tibolona o Ospemifeno i tractament local amb DHEA4.

Tots aquests tractaments han demostrat millorar els símptomes i mostrar un perfil de seguretat òptim.

L'ús d'estrògens locals continua estant envoltat de polèmica, i encara que la majoria de guies en recomanen l'ús, hi ha estudis que posen en dubte la seva eficàcia respecte al placebo⁵. En un estudi publicat el 2018 a la revista JAMA, no s'observa cap diferència en la millora dels símptomes entre les dones que realitzaven tractament local amb estrògens, lubricants o placebo, si bé és cert que el placebo utilitzat portava molts components utilitzats com a lubricants vaginals. A més, les taxes d'adherència al tractament són molt baixes, i gairebé el 70% de les dones acaben suspenent voluntàriament el tractament⁶. Aquest mateix estudi publicat el 2017 explicava que el 46% de les dones el suspenia per ineficàcia del tractament i el 20% per la incomoditat que els causava⁶.

Tots aquests motius han fet que en els darrers anys s'estiguin desenvolupant noves tecnologies per intentar millorar la salut vaginal. Cada cop veurem més dones en aquesta etapa de la vida, haurem d'explorar nous tractaments i intentar trobar la manera de poder aportar benestar als nostres pacients, resolt de manera més eficient els problemes que ens van plantejant. Tot un repte per a la nostra professió en els propers anys.

Dentre les noves teràpies que busquen postular-se dins de la medicina regenerativa, el LASER vaginal n'és una.

L'ús de la tecnologia làser es va iniciar fa 5 dècades de la mà de cirurgians plàstics i ginecòlegs² i s'ha anat estenent molts usos en medicina: des de la laparoscòpia, procediments de laboratori de FIV, teràpia fotodinàmica i molts altres. Hi ha moltes esperances en l'habilitat de les noves tecnologies basades en la utilització de l'energia tèrmica per revertir l'envelliment natural de cèl·lules i teixits².

El làser és una llum polaritzada (tots els fronts de l'ona viatgen en plans paral·lels), monocromàtica (llum composta d'un únic color o un espectre molt estret de colors) i coherent (les ones viatgen de manera ordenada, en la mateixa direcció, les crestes i valls sincronitzades).

La primera cosa que ens vam plantejar abans d'iniciar el tractament amb làser de l'atròfia vaginal va ser revisar la bibliografia a la recerca d'evidència primer sobre els efectes biològics del làser a nivell de la vagina, quina era la plausibilitat del tractament a nivell histològic.

La interacció entre una ona electromagnètica i un teixit biològic depèn de la longitud d'ona i de les propietats òptiques del teixit⁷. El làser CO₂ és a l'espectre infraroig, amb una longitud d'ona de 10600nm i una gran absorció per l'aigua (la molècula de l'aigua és el cromòfor del làser de CO₂ a causa de la seva longitud d'ona, color) donant-li una acció superficial⁷. Té un efecte tèrmic en transmetre energia.

La paret vaginal està formada per 4 capes:

1. Epiteli escamós superficial. Estratificat. No queratinitzat
2. Làmina pròpia
3. Capa muscular: capa interna circular i capa externa de fibres longitudinals
4. Adventícia: col·lagen i elastina

El làser de CO2 actua sobre la capa adventícia. En aquesta capa, les fibres de col·lagen i elastina participen en el control de les propietats biomecàniques de la vagina⁶. El col·lagen proporciona rigidesa i és el que té el paper més important en la resistència mecànica de la vagina i en la força. Hi ha diferents subtipus de col·lagen, sent els més predominants a la vagina²:

1. Col·lagen tipus I: fibres grans i fortes. Aporta sustentació i força
2. Col·lagen tipus III: fibres petites amb menys força tensora. Propietats elàstiques
3. Penjoll tipus V: fibres encara més petites i febles

Diferents autors han publicat la seva experiència després de 3 sessions de tractament amb làser CO₂fraccionat a nivell vaginal separades un mes entre elles amb bona resposta i tolerància al tractament.

A nivell histològic, els canvis descrits⁸ després de tres sessions són:

• Engrossiment de l'epiteli, aconseguint un nivell de maduració i descamació similar a la premenopausia
• noves indentacions que s'introdueixen a l'epitelien el tejido conectivo: formació de noves fibres i formació de figures amb morfologia similar a fibroblasts^8,2.

Figura 1

Les imatges exposades a la (figura 1) pertanyen a un estudi publicat el 2015 per Zerbinati i col·laboradors, en què es van prendre mostres de la paret vaginal en 5 dones menopàusiques amb algun dels símptomes següents: sequedat vaginal, coïssor, picor, disúria o dispaurènia. Les mostres es van fer abans de l'inici del tractament, als 30 i als 60 dies.

Com es pot observar a la tinció d'hematoxilina eosina abans del tractament, l'epiteli vaginal és més prim, format només per algunes capes de teixit i la unió amb el teixit connectiu és llisa. En canvi, després del tractament, la mateixa tinció mostra com l'epiteli ha engrossit, i ara està format per múltiples capes i la unió amb el teixit connectiu no és llisa, sinó que presenta múltiples indentacions.

Les imatges exposades a continuació (figura 2, 3) il·lustren el mateix concepte de la mà de Salvatore i col·laboradors⁹, en un estudi en què es va aplicar tractament mitjançant làser en una de les parets vaginals de 5 dones sotmeses a histerectomia vaginal per prolapse . Posteriorment es va ressecar la paret vaginal sobrant del costat tractat amb làser i del costat sense tractar, de manera que cada dona actuava com a control propi. En aquest estudi es va aplicar el tractament mitjançant làser CO₂ mitjançant 3 protocols diferents a la mateixa pacient.

A la figura 2 s'observa per una banda la mostra de la paret vaginal contralateral que confirma la presència d'un epiteli atròfic, i les altres imatges corresponen als diferents protocols utilitzats; la imatge número 3, la que havia estat obtinguda mitjançant un protocol una mica més agressiu (més nombre d'apilacions i menys espai entre punts), el que tenia més efecte. S'observa un efecte més ablatiu i la presència de fibroblasts a la làmina pròpia és més evident, com s'intenta il·lustrar a la figura número 2 mitjançant microscopi electrònic.

Figura 2

Figura 3

Finalment, a la figura 4 pertanyent a un altre estudi del mateix autor12 s'observa el mateix concepte: a la imatge A mucosa amb atròfia ia la imatge B una mostra de la mateixa pacient després de 2 mesos del tractament amb làser fraccionat. Com es veu, l'epiteli és més gruixut i té més indentacions i descamació, semblant més a la imatge C, que correspon a l'epiteli vaginal d'una dona premenopàusica.

Figura 4

Un altre efecte interessant recollit a la literatura és l'efecte del làser sobre la microbiota. En un interessant estudi publicat el 2016, es van estudiar els canvis de pH i població de bacteris abans i després de tractament amb làser CO₂ en 56 dones¹⁰.

Com ja sabíem, els estrògens són essencials per a la producció de glycogè, el qual és el principal suport dels lactobacils. Aquests bacteris competeixen amb altres patògens i són essencials per mantenir una vagina sana. A més a més, gràcies a la producció d'àcid làctic ajuden a mantenir un pH vaginal àcid, amb valors per sota de 4,5.

Quan disminueixen els estrògens durant la menopausa, es dóna un canvi a la microbiota i això afavoreix la colonització per gèrmens patògens, i un augment del pH vaginal. I això pot ser causa de molèsties vaginals i també d'infeccions del tracte urinari, ja que troballes recents permeten relacionar la colonització de la vagina per enterobacteris amb ITUs repetició¹⁰.

Figura 5

A les 56 dones de l'estudi, abans de l'inici del tractament, el percentatge de lactobacils representava el 30%, i després, el percentatge puja al 79%.

Tots aquests efectes descrits a nivell de l'epiteli i la microbiota tenen una correlació amb la millora dels símptomes segons diversos estudis publicats¹¹.

Bibliografia:

1. M DiBonaventura, X Luo, M tMoffatt, A G Bushmakin, M Kumar, J Bobula. The association between vulvovaginal atrophy symptoms and quality of life among postmenopausal women in the United States and western Europe. J Womens Health (Larchmt) 2015 sep 24 (9): 713-22. doi:10.1089/jwh.2014.5177.
2. Yona Tadir, Adrian Gaspar, Ahinoam Lev- Sagie, Macrene Alexiades, Red Alisond, Alberto Calligaro, Jorge A. Elias, Marco Gambiaciani, Jorge Gaviria, Cheryl Iglesia, Ksenia Selih-Martinec, Patricia L Mewesigwa, Urska B. Ogrinc, Stefano Salvatore, Paolo Scolio, Nicola Zerbinati, John Stuart Nelson.Light and energy based therapeutics for genitourinary syndrome of menopause: consensus and controversies. Lasers Surg Med 2017 February; 49 (2): 137- 159.
3. Palma F, Xholli A, Cagnacci A, as the writing group of the AGATA study. The most bothersome symptom of vaginal atrophy: evidence from the observational AGATA study. Maturitas. 2018, 108: 18-23. doi: 10.1016/j.maturitas.2017.11.007
4. S. Palacios, C Castelo-Branco, H Currie, V. Mijatovic, R. E. Nappi, J Simon, M Rees. Update on magement of genitourinary syndrome of menopause: A practical guide. Maturitas 82 (2015) 307-312

5. C. M. Micthell, S.D. Reed, S Diem, J C.Larson, K M. Newton, K E. Ensrud, A Z. LaCroix, B Caan, K A. Guthrie. Efficacy of estradiol or vaginal moisturizer vs placebo for treating postmenopausal vulvovaginal symptoms. JAMA Intern Med. 2018 May 1 , 178 (5): 681 – 690. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.0116

6. Palma F, Xholil A, Cagnacci A. A writing group of the AGATA Study. Management of vaginal atrophy: a real mess. Results from the AGATA study. Gynecol Endocrinol. 2017; 33 (9): 702-707
7. S.Salvatore, E. Pitsouni, F.del Leo, M.Parma, S. Athanasiou, M. Candiani. Sexual Function in suffering from genitourinary syndrome of menopause treated with fractioned CO2 laser. Sex Med Rev 2017 Oct 5 (4): 486-494. doi: 10.1016/j.sxmr.2017.07.003
8. S.Salvatore , K França , T Lotti et al. Early Regenerative Modifications of Human Postmenopausal Atrophic Vaginal Mucosa Following Fractional CO₂Laser Treatment. Open Access Maced J Med Sci. 2018;6(1):6–14. Published 2018 Jan 19. doi:10.3889/oamjms.2018.058
9. S. Salvatore, U.L.R. Maggiore, S. Athanasiou, M. Origoni, M. Candiani, A. Calligaro, N. Zerbinati. Histological study on the effects of microablative fractional CO2 laser on atrophic vaginal tissue: an ex vivo study. Menopause. 2015; Aug 22 (8):pp 845-849. doi: 10.1097/GME.0000000000000401
10. S. Athanasiou, E. Pitsouni E, S. Antonopoulou, D. Zacharakis, S. Salvatore, ME Falagas, T. Grigoriadis. The effect of microablative fractional CO2 laser on vaginal flora of postmenopausal women. Climateric. 2016 Oct, 19 (5): 512-8. doi: 10.1080/13697137.2016.1212006
11. F. Behnia-Willison, S. Saraf, J. Miller, B. Mohamadi, A. S. Care, A. Lam, N. Willison, L. Behnia, S. Salvatore. Safety and long-term efficacy of fractional CO2 laser treatment in women suffering from genitourinary syndrome of menopause. Eur J Obstet Gynecol Reprod 2017, Jun; 213: 39-44. doi: 10.1016/j.ejogrb.2017.03.036.
12. S.Salvatore, Nappi RE, Zerbinati N. A 12-week treatment with fractional laser for vulvovaginal atrophy: a pilot study. Climateric. 2014: 17: 363-369. doi: 10.3109/13697137.2014.899347